造影剤を用いた検査の問診票 ID ※ 問診票運用の注意事項 ※ 最新の体重 ｋｇ 氏名 同意書の有無 （ 同意書の日付 有り ２０ ●問診日 ・ 無し 年 ２０ 月 年 ・問診は担当医師･看護師が行うこと ・担当医師の署名は忘れずに行うこと ） ・問診票の有効期限は 2 週間です 日 月 日 ●問診担当者 今まで造影剤を使った検査を受けられたことがありますか？ 過去に造影剤を使用した検査で副作用が見られたことがありますか？ ※ 電子カルテの副作用履歴も必ず確認して下さい ※ いつ( ) －症状－ 吐き気 どこで( 嘔吐 ) 何の検査で( かゆみ 発赤 ) その他( 食物 鉄 ｱﾄﾋﾟｰ じんましん その他 詳細 腎臓の機能が悪いと言われたことがありますか？ 次の項目であてはまるものはありますか? ※ 造影剤の禁忌･原則禁忌・慎重投与事項 心臓病 腎臓病 急性膵炎 甲状腺疾患 ﾏｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症 肝臓病 多発性骨髄腫 糖尿病薬を服用していますか? 高血圧 糖尿病 ﾃﾀﾆｰ 褐色細胞腫 薬品名( ) [女性のみ] 現在妊娠している可能性はありますか？ 授乳中ですか？ 採血データ ● ※ eGFR が 30ml/分 mm 未満は NSF のリスクの為 MRI の造影禁忌 ※ 2 Cr 値 mg/dl eGFR ml/分 mm2 ※ いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 は い いいえ 不明 Cr 値 1.5 以上 Cr 値 1.5 未満 不明 eGFR 30 未満 eGFR 30 以上 不明 ※ ※ ビグアナイド系糖尿病薬はヨード造影剤との併用注意 ※ ● い ) 喘息と診断され治療を受けていますか？ アレルギーはありますか？ 薬 は 採血日 担当医師記入欄 □予防措置なし（ 通常通り検査を行う ） / ※ □予防措置あり（ 以下に指示を記載 ） 予防措置： 連絡事項： 問診の結果、造影剤使用可能と判断したので検査をお願いします。 ２０ 年 月 日 担当医師署名 [PHS ] ※緊急時などで、造影検査の問診や同意が得られない場合は医師の署名により検査は可能です ※ 検査予定日 ２０ 検査後の患者状態 検査予定日 ２０ 検査後の患者状態 検査予定日 ２０ 検査後の患者状態 検 査 予 定 日 及 び 年 □異常なし 月 日 □異常有り 年 □異常なし 月 日 □異常有り 年 □異常なし 月 日 □異常有り 検 査 後 の 記 録 検査種別（ CT MRI ※詳細はカルテに別途記載 検査種別（ CT MRI ※詳細はカルテに別途記載 検査種別（ CT MRI ※詳細はカルテに別途記載 ※ IVP PET-造影 CT ） 記入者 IVP PET-造影 CT ） 記入者 IVP PET-造影 CT 記入者 ）
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