白浜町風しんワクチン接種緊急助成事業接種券交付申請書 平成 年 月 日 白浜町長 様 【申請者】住 所 〒 氏 名 ㊞ 接種者との続柄（ 本人 ・ ） 電話番号 風しん予防接種券の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 また申請に係る審査をするため、接種者の住民情報等について、確認調査を行うことに 同意します。 記 □申請者と同じ（申請者と同じ場合は住所記載は必要ありません） 予 住 所 白浜町 防 接 種 を ふりがな 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） 受 け 区 る 方 分 □ 妊娠を希望している１９歳以上５０歳未満の女性 （昭和 38 年 5 月 22 日～平成 7 年 3 月 31 日生まれの方） □ 妊娠している女性の配偶者 ※「母子健康手帳」 （「子の保護者欄」に名前が記入済みのもの） の写しが必要です。 ※事務処理欄 受付印 確認書類 □住基 □母子健康手帳 □その他（ 備考 ）
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