児童手当認定(額改定）請求書 〔 新 規 ・ 額改定 ： 第 子追加 〕 HP用 記入日 平成 年 月 日 フ リ ガ ナ ① 氏 名 請 求 者 太 枠 の 中 を ご 記 入 く だ さ い ② ③ 続柄 生年月日 ・ ・ 本人 平成 平成 平成 ー ﹁ 。 ⑨ 年 金 １． 国民年金 ３． 未加入 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２． 厚生年金 共済年金 同居 ・ 別居 １5日以内 同一 ・ 維持 日・外 日・外 日・外 日・外 日・外 同 別 留 同 別 留 同 別 留 同 別 留 同 別 留 居 居 学 居 居 学 居 居 学 居 居 学 居 居 学 同一 維持 有・無 ・未成年後見 ・同居父母 3未 3歳 ∼ 中未 中学 同一 維持 有・無 有・無 在学校名・園名等 有・無 所得 控除 80,000 扶養 差引 控除 年 80,000 扶養 差引 在学校名・園名等 年 別居の場合の住所 同一 維持 ◎請求者所得 所得 別居の場合の住所 同一 維持 日 ◎配偶者所得 ☆控配（有・無） 年 備 考 在学校名・園名等 年 別居の場合の住所 同一 維持 有・無 在学校名・園名等 □出生 □転入 事 □公務員退職□監護・生計有 由 □認定却下取消□同居父母 年 別居の場合の住所 請求者の保険証コピーが必要です ⑩ 1 自宅 （ ） 電 2 携帯〔本人・配偶者〕 話 （ ） また、「子育て世帯臨時特例給付金」の対象者に該当する場合は、「子育て世帯臨時特例給付金 同意事項」に同意した上で、この請求書をもって申請します。 不 足 書 類 処 理 記名・押印に代えて、署名することができます。 前住地 児童とは18歳到達後、最初の3月31日までの間にある方です。 消滅日 保険証，年金加入証明書，預金口座 所得証明書 （ 本人 ・ 配偶者 ） 戸籍の附票 （ 本人 ・配偶者 ） ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｺﾋﾟｰ（ 本人 ・ 配偶者 ） 養育事実の同意書，住民票，民調 申立書 （ ） その他 （ ） 平成 年 月 日 認定・却下 子育て給付金 該当（支給/不支給）・非該当 事由発生日 【平成 年 月 日】 審査 江戸川区 請求者氏名 ◎ ◎ ・父母指定者 別居の場合の住所 ただし、○○国民健康保険組合員証（全国土木建築国民健康保険組合員証 は除く）の保険証をお持ちの方は「年金加入証明書」が必要となります。 請求者住所 子どもとの関係 在学校名・園名等 資格認定にあたり必要のあるときは、私及び世帯員に関する所得・保険・年金情報及び児童学籍情報の閲覧に同意します。児童手当は上記（請求者）の口座に振り込んでください。 江戸川区長 殿 殿 有 ・ 無 住民日 年 月 別居の場合の住所 ⑪ 支給された手当は、今後下記の私（請求者）の口座に振り込んでください。※口座名義は請求者本人に限ります。（ネット銀行除く） 銀行番号 店番号 口座番号 振 金 融 機 関 名 口座名義 （ カ タ カ ナ ） 支 店 普 込 銀行・信金 通 先 出張所 信組・農協 ﹂ 給 付 金 同 意 事 項 平成 ・ ・ 日・外 ⑧請求者・配偶者の職業 及び児童の状況 職業 （ 有 ・ 無 ） 会社員・自営業・パート・その他 公務員⇒（勤務先： ） 職業 （ 有 ・ 無 ） 会社員・自営業・パート・その他 公務員⇒（勤務先： ）開始月 日・外 昭和 妻・夫 ・ ・ 平成 平成 次 をペ 併 ジ せ て子 ご育 確て 認世 帯 く臨 だ時 さ特 い例 ⑥生計 ⑦監護 ④ ⑤ 国籍 同別居 関係 の有無 平成 児 童 認定 番号 以下のとおり、生計中心者として児童手当の受給資格の認定（額改定）請求します。 昭和 配 偶 者 受付年月日・受付者 印 区市 月 日 町村 入力 確認 手 当 TEL確認済 連絡票あり 住民基本台帳確認 課税台帳確認 【子育て世帯臨時特例給付金の申請について】 給付金は平成27年5月31日時点の住所地の区市町村に対して申請が必要です。 おもて面の『児童手当認定請求書』は,子育て世帯臨時特例給付金の申請書を兼ねています。 給付金の額は、対象児童1人当たり3千円です。 江戸川区での給付金の申請手続きは、以下のとおりです。 平成27年5月31日時点で 児童手当を受給していますか？ はい 『27年度 児童手当 現況届』 が給付金の申請書を兼ねます。 （6月上旬に対象者に送付予定） いいえ 児童手当の新規・追加の申請をする方で 平成27年6月分からの 児童手当の受給資格がある方ですか？ はい おもて面の『児童手当認定請求書』が 下記の『同意事項』をご確認ください。 給付金の支給が決定された場合には、 27年10月以降に給付金が児童手当の口 座に振り込まれます。 給付金の申請書を兼ねます。 いいえ おもて面の『児童手当認定請求書』は児童手当の申請書としてのみ取り扱われます。 審査の結果、認定されれば、児童手当の支給がされます。給付金は支給されません。 子育て世帯臨時特例給付金 同意事項 私は、下記の事項に同意のうえ、子育て世帯臨時特例給付金（以下「給付金」という。）の申請をします。 ① 給付金の支給要件の該当性を審査するため、江戸川区が必要な税情報等の公簿確認を行うこと及び必要書類を他の行政機関等に求めること ② 江戸川区がこの申請書に記載された事項について公簿等で確認できない場合、江戸川区の求めに応じた関係書類を提出をすること ③ 江戸川区で支給決定された後、この申請書が給付金の請求書として取り扱われ、給付金が児童手当の口座に振込まれること ④ 提出した申請書に不備があり、指定された期日までに修正・再提出できなかった場合、給付金の申請を取下げたものとみなされること ⑤ 江戸川区で給付金の支給決定がされた後、振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、江戸川区が定める事務処理期間までに 江戸川区が申請者に連絡・確認できない場合、給付金の申請を取下げたものとみなされること ⑥ 給付金の支給後、支給要件に該当しないことが判明した場合、給付金を返還すること ⑦ 受付締切日までに給付金の申請がなかった場合、申請を辞退したものとして取り扱われること ⑧ その他、給付金の受給に関し､江戸川区で定める規定に従うこと
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