児童手当認定(額改定）請求書（記載例） 記入日 平成 27年 4月 20日 フ リ ガ ナ ① 氏 名 請 求 者 太 枠 の 中 を ご 記 入 く だ さ い 配 偶 者 ② 続柄 ｴﾄﾞｶﾞﾜ ｲﾁﾛｳ 江戸川 一郎 ｴﾄﾞｶﾞﾜ ﾊﾙｺ 江戸川 はるこ 生年月日 児 童 ば「同一」に○をつけて下さい 50 ・ 1 ・ 1 本人 昭和 妻・夫 54 平成 ー 子 12 ・ 7 ・ 6 子 平成 16 ・ 5 ・ 5 子 平成 ⑨ 年 金 １． 国民年金 ３． 未加入 同一 ・ 維持 及び児童の状況 職業 （ 有 ・ 無 ） 会社員・自営業・パート・その他 公務員⇒（勤務先： ） 職業 （ 有 ・ 無 ） 会社員・自営業・パート・その他 公務員⇒（勤務先： ） １5日以内 27 ・ 4 ・ 5 ・ ・ ２． 厚生年金 共済年金 子どもとの関係 ・父母指定者 ・未成年後見 ・同居父母 開始月 3未 ただし、○○国民健康保険組合員証（全国土木建築国民健康保険組合員証 は除く）の保険証をお持ちの方は「年金加入証明書」が必要となります。 電 2 携帯〔本人・配偶者〕 話 090 （ 1234 ） 5678 。 資格認定にあたり必要のあるときは、私及び世帯員に関する所得・保険・年金情報及び児童学籍情報の閲覧に同意します。児童手当は上記（請求者）の口座に振り込んでください。 請求者さま名義の口座をご記入ください また、「子育て世帯臨時特例給付金」の対象者に該当する場合は、裏面の事項に同意した上で、この請求書をもって申請します。 請求者住所 江戸川区 ﹂ 請求者氏名 「子育て世帯臨時特例給付金 同意事項」 を併せてご確認ください。 ◎ ◎ 中学 中央 1 - 4 - 1 江戸川 一郎 記名・押印に代えて、署名することができます。 前住地 児童とは18歳到達後、最初の3月31日までの間にある方です。 消滅日 区市 月 町 村 ◎請求者所得 所得 控除 80,000 扶養 差引 所得 控除 80,000 扶養 差引 備 考 □出生 □転入 事 □公務員退職□監護・生計有 由 □認定却下取消□同居父母 不 足 書 類 処 理 保険証，年金加入証明書，預金口座 所得証明書 （ 本人 ・ 配偶者 ） 戸籍の附票 （ 本人 ・配偶者 ） ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｺﾋﾟｰ（ 本人 ・ 配偶者 ） 養育事実の同意書，住民票，民調 申立書 （ ） その他 （ ） 平成 年 月 日 認定・却下 子育て給付金 該当（支給/不支給）・非該当 事由発生日 【平成 年 月 日】 審査 江 戸 印 川 入力 確認 手 当 日 TEL確認済 連絡票あり 日 ◎配偶者所得 ☆控配（有・無） 1 自宅 03 （ 5662 ） 0082 ⑪ 支給された手当は、今後下記の私（請求者）の口座に振り込んでください。※口座名義は請求者本人に限ります。（ネット銀行除く） 銀行番号 店番号 口座番号 振 金 融 機 関 名 口座名義 （ カ タ カ ナ ） 支 店 普 込 銀行・信金 江戸川 江戸川 エドガワ イチロウ 先 0 0 0 4 0 0 1通 1 2 3 4 5 6 7 出張所 信組・農協 江戸川区長 殿 殿 3歳 ∼ 中未 在学校名・園名等 同居 同一 有・無 別 居 維持 松江第三中学校 日・外 3 年 別居の場合の住所 留学 在学校名・園名等 同居 同一 有・無 第三松江小学校 日・外 別 居 維持 5 年 留 学 別居の場合の住所 在学校名・園名等 通学している学校・園の名前、 同居 同一 有・無 学年を記入してください。 年 日・外 別 居 維持 留 学 別居の場合の住所 在学校名・園名等 同居 同一 お子さんを養育していれば「有」に○をつけて下さい 有・無 年 日・外 別 居 維持 留 学 別居の場合の住所 在学校名・園名等 同居 同一 有・無 年 日・外 別 居 維持 別居の場合の住所 留学 請求者の保険証コピーが必要です ⑩ 認定 番号 有 ・ 無 住民日 年 月 別居の場合の住所 加入年金に○をつけてください 平成 ・ ・ ﹁ 給 付 金 同 意 事 項 同居 ・ ・ 2・ 14 日・外 別 居 平成 平成 次 をペ 併ジ せ て子 ご育 確て 世 認帯 く臨 だ時 さ特 い例 日・外 平成 ｴﾄﾞｶﾞﾜ ｶｴﾃﾞ 江戸川 楓 国籍 父母と生計を一緒にしていれ 同別居 関係 の有無 昭和 ｴﾄﾞｶﾞﾜ ﾊﾅｺ 江戸川 華子 受付年月日・受付者 以下のとおり、生計中心者として児童手当の受給資格の認定（額改定）請求します。 ⑥生計 ⑦監護 ③ ④ ⑤ ⑧請求者・配偶者の職業 ｴﾄﾞｶﾞﾜ ﾀﾞｲﾁ 江戸川 大地 HP用 住民基本台帳確認 課税台帳確認
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