様式第１号（第３条関係） 大 学 生 修学資金貸与申請書 大学院生 年 南知多町長 月 日 様 印 ○ 申請者（本人）氏名 修学資金の貸与を受けたいので、南知多町医師確保修学資金貸与条例第５条の規定により、関 係書類を添えて申請します。 なお、貸与を受けることとなったときは、同条例及び同条例施行規則の規定を遵守し、指定医 療機関に勤務しつつ、南知多町内の指定医療機関で医療事務に従事します。 大学 学科 ふりがな 本 氏 大学名 大学院 名 名 生年月日及び年齢 年 月 日(満 歳) 所属する学年 〒 人 住所及び電話番号 帰省先住所及び電 話番号 （ふりがな） 氏 名 （ ） ― （ ） ― 〒 （ ） 印 ○ 生年月日 及び年齢 年 (満 月 日 歳) 〒 住所及び電話番号 連 帯 保 証 （ 職 ） ― 業 （ふりがな） 氏 名 続柄 年 （ ） 印 ○ 収 税込 生年月日 及び年齢 円 年 (満 月 日 歳) 〒 住所及び電話番号 （ 人 職 業 ） ― 続柄 年 収 税込 円 申請者が貸与を受ける修学資金については、本人と連帯して責任を負います。 添付書類 １ 在学証明書 ２ 戸籍抄本 ３ 修学資金貸与者推薦調書（様式第２号） ４ 誓約書（様式第７号） ５ 大学生となった年度の前年度末において、本人又は扶養義務者が町内に住所を有してい たことがわかる住民票 ６ その他町長が必要と認める書類 様式第２号（第２条関係） 大 学 生 修学資金貸与者推薦調書 大学院生 大学名 大学院名 (ふりがな) 氏 名 推薦順位 （ 生年月日 年 学業に関する状況 ） 月 日生(満 入学年月 卒業予定年月 在学年 歳) 年 年 第 月 月 学年 健康に関する状況 その他意見（申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入） 上記の者は、修学資金の貸与を受ける者として適当と認められますので推薦をしま す。 南知多町長 様 年 月 日 高等学校の学校長、大学の学長又は学部長 大学院の学長若しくは研究科長 印 ○ 備考 １ 大学１年次に大学生修学資金の貸与を申請する場合は、直前の高等学校の学校長 の推薦になります。大学院１年次に大学院生修学資金の貸与を申請する場合は、直 前の大学の学長又は学部長の推薦になります。 ２ ２名以上推薦の場合は、推薦順位を記載してください。なお、審査の参考とさせ ていただきますのでご了承願います。 様式第３号（第３条関係） 連 帯 保 証 人 変 更 願 年 南知多町長 月 日 様 印 ○ 申請者（本人）氏名 次のとおり連帯保証人の変更を承認願います。 なお、変更が承認されたときは、新連帯保証人は、本人と連帯して南知多町医師確保 修学資金貸与条例に基づく修学資金の返還及び利息の支払の債務を負担します。 新 連 帯 保 証 人 （ふりがな） 氏 名 （ ） 印 ○ 生年月日 及び年齢 年 月 日 （満 歳） 〒 現住所及び 電話番号 （ 職 ） ― 続柄 税込 業 年 収 万円 旧 連 帯 保 証 人 （ふりがな） 氏 名 （ ） 印 ○ 生年月日 及び年齢 年 月 日 （満 歳） 〒 現住所及び 電話番号 （ ） ― 続柄 変更の事由 変更年月日 年 月 日 様式第４号（第４条関係） 大 学 生 修学資金貸与決定通知書 大学院生 年 月 日 様 印 □ 南知多町長 年 月 日付けで申請のあった修学資金の貸与については、下記のとおり貸与 することに決定しましたので、南知多町医師確保修学資金貸与条例第７条の規定により 通知します。 記 決定番号 修学資金の区分 第 号 大学生修学資金・大学院生修学資金 修学中の 貸与月額 貸与 円 大学入学時貸与 円 貸与期間 備考 年 月 日から 年 月 日まで 修学資金を返還することになった場合は、年 10％の利息が加算されます。 様式第５号（第４条関係） 大 学 生 大学院生 修学資金貸与不承認決定通知書 年 月 日 様 南知多町長 年 月 印 □ 日付けで申請のあった修学資金の貸与については、下記の理由により 不承認と決定しましたので、南知多町医師確保修学資金貸与条例第７条の規定により通 知します。 記 理 由 様式第６号（第５条関係） 大 学 生 修学資金交付申請書 大学院生 年 南知多町長 住 所 氏 名 南知多町医師確保修学資金貸与条例施行規則第６条第１項の規定により、 年 印 ○ 年 月までの修学資金（大学入学時については１００万円を加 算）として下記金額の交付を申請します。 記 金 添付書類 １ 在学証明書 ２ 成績証明書 日 様 申請者 月から 月 円 大学１年次の場合は、卒業した高等学校の成績証明書 大学院１年次の場合は、卒業した大学の成績証明書 様式第７号（第２条関係） 誓 約 書 年 南知多町長 月 日 様 大 学 生 私は、 大学院生 修学資金の貸与を申請し、決定を受けた場合は、町内で開業医を目指す ため指定公的医療機関に勤務しつつ、町内の指定医療機関において医療業務に従事するな ど、南知多町医師確保修学資金貸与条例及び南知多町医師確保修学資金貸与条例施行規則 の規定に従うことを誓約します。 貸与申請者 住 所 氏 名 印 ○ 私たちは、上記貸与決定者の連帯保証人として、貸与決定者に誓約どおり履行させると ともに貸与決定者の債務を連帯して負担します。 連帯保証人 住 所 氏 名 印 ○ （登録印） 連帯保証人 続 柄 住 所 氏 名 （ ） 印 ○ （登録印） 続 添付書類 印鑑登録証明書（連帯保証人） 柄 （ ） 様式第８号（第５条関係） 大 学 生 修学資金受領書 大学院生 年 南知多町長 日 様 貸与決定者 下記のとおり、 月 年 住 所 氏 名 月から 年 印 ○ 月分の修学資金（大学入学時に ついては１００万円を加算）を受領しました。 記 金 円 様式第９号（第６条関係） 借 用 証 書 年 南知多町長 月 日 様 本人の住所 印 ○ 本人の氏名 連帯保証人の住所 印 ○ 連帯保証人の氏名 連帯保証人の住所 印 ○ 連帯保証人の氏名 大 学 生 南知多町医師確保修学資金貸与条例に基づき貸与を受けた 大学院生 修学資金につ いて、次の金額を確かに借用しました。 なお、連帯保証人は、同条例に従い貸与を受けた本人と連帯して修学資金の返還及び 利息の支払の債務を負担することを誓約します。 円 借 用 金 額 内 借 用 期 間 年 年 月から 月まで 入学年度加算金 訳 月 数 月 額 円 円 様式第１０号（第７条関係） 指定医療機関勤務申出書 年 南知多町長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 南知多町医師確保修学資金貸与条例施行規則第７条第１項の規定により、下記により 指定医療機関での勤務を希望しますので申し出ます。 勤務希望期間 勤務希望診療科 配属先についての 希望等 添付書類 １ 履歴書 ２ 医師免許証の写し 年 月 日から 年 月 日まで 様式第１１号（第７条関係） 指定医療機関勤務終了申出書 年 南知多町長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 南知多町医師確保修学資金貸与条例施行規則第７条第２項の規定により、下記により 指定医療機関での勤務を終了したいので申し出ます。 現在勤務している指定 医療機関の所在地及び 名称 当該指定医療機関での 勤務開始年月日 年 月 日 当該指定医療機関での 勤務終了年月日 年 月 日 当該指定医療機関での 勤務を終了する理由 様式第１２号（第８条関係） 大 学 生 修学資金返還免除申請書 大学院生 年 南知多町長 月 日 様 申請者 決定番号 住 所 氏 印 ○ 名 南知多町医師確保修学資金貸与条例（第９条・第１０条）の規定により、下記のとお り修学資金の返還（利息の支払を含む。）の免除を受けたいので、関係書類を添えて申 請します。 貸与を受けた者の住所 貸与を受けた者の氏名 貸与を受けた者の生年月日及び年齢 年 月 日（満 歳） 貸与を受けた修学資金の返還未済額 金 円 返還未済額のうち免除を受けようとす る額 金 円 名 称 期 間 業務に従事した指定医療機関等の名称 及び期間 医籍登録番号及び登録年月日 （ 号） 年 月 日登録 休職の有無及びその期間 死亡又は退職の理由及び年月日 年 月 日（死亡・退職） 添付書類 １ 業務従事証明書（様式第１３号） ２ 死亡又は退職の理由及び年月日を証明する書類 備考 １ 貸与を受けた者が死亡した場合は、連帯保証人のいずれか又は遺族が申請してく ださい。 ２ 該当しない事項の欄には「該当なし」と記入してください。 様式第１３号（第８条関係） 業 務 従 事 証 明 書 年 月 日 所在地 医療機関等の名称 印 ○ 医療機関等の長 下記の者は、当医療機関等において業務に従事していたことを証明します。 記 住 所 氏 名 生年月日 医籍登録番号及び登録年月日 勤 務 期 間 及 び 月 数 年 （ 号） 月 日 年 月 日登録 年 月 日～ 年 月 日（ か月） 勤務期間中に休職期間があっ 年 たときはその期間、月数及びそ （理由） の理由 月 日～ 年 月 日（ か月） 様式第１４号（第８条関係） 大 学 生 修学資金返還免除決定通知書 大学院生 年 住 所 氏 名 月 日 様 南知多町長 印 □ 南知多町医師確保修学資金貸与条例（第９条・第１０条）の規定により、下記のとお り修学資金の返還（利息の支払を含む。）を免除することに決定しましたので通知しま す。 記 免除額 円 様式第１５号（第８条関係） 大 学 生 修学資金返還免除不承認決定通知書 大学院生 年 住 所 氏 名 月 日 様 南知多町長 印 □ 修学資金の返還（利息の支払を含む。）の免除については、下記の理由により不承認 と決定しましたので通知します。 記 理 由 様式第１６号（第１０条関係） 大 学 生 大学院生 修学資金返還猶予申請書 年 南知多町長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 南知多町医師確保修学資金貸与条例第 1２条の規定により、下記のとおり修学資金の 返還（利息の支払を含む。）の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 貸与を受けた者の住所 貸与を受けた者の氏名 貸与を受けた者の生年月日及び年齢 年 月 日（満 貸与を受けた修学資金の返還未済額 金 円 返還未済額のうち猶予を受けようとする額 金 円 医籍登録番号及び登録年月日 （ 号） 年 月 在学する大学若しくは大学院の名称又は在 職する病院若しくは診療所等の名称 猶予を受けようとする理由 猶予を受けようとする期間 年 年 添付書類 猶予を受けようとする理由の欄に記載の事実を証する書類 月 月 日から 日まで 歳） 日登録 様式第１７号（第１１条関係） 大 学 生 修学資金返還猶予決定通知書 大学院生 年 住 所 氏 名 月 日 様 印 □ 南知多町長 南知多町医師確保修学資金貸与条例第１２条の規定により、下記のとおり大学生・大 学院生修学資金の返還（利息の支払を含む。）を猶予することに決定しましたので通知 します。 記 猶予期間 年 月 日から 年 月 日まで 様式第１８号（第１１条関係） 大 学 生 修学資金返還猶予不承認決定通知書 大学院生 年 住 所 氏 名 月 日 様 南知多町長 印 □ 修学資金の返還（利息の支払を含む。）の猶予については、下記の理由により不承認 と決定しましたので通知します。 記 理 由 様式第１９号（第１２条関係） 届 出 書 年 南知多町長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 南知多町医師確保修学資金貸与条例施行規則第１２条の規定により、下記のとおり届 け出ます。 記 届 出 事 項 届出事項の発生年月日 届 出 内 容 添付書類 届出内容の欄に記載の事実を証する書類
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