みよし市任意予防接種費用助成事業申請書〔おたふくかぜ、Ｂ型肝炎、ロタ〕みよし市長様下記のとおり任意予防接種事業に係る費用の助成を申請します。なお、申請内容について、必要に応じて市が保有する住民記録情報を閲覧すること、及び医療機関に問い合わせることに同意します。記申請日（接種日）平成年申請者 (保護者氏名) 性（予防接種を受ける者）住所日電話番号 (携帯電話) (ふりがな) 被接種者月別生年月日男平成年女月日みよし市子ども医療費受給者番号３６８ ◆希望する種類・回数の欄に○印を記入してください種・類おたふくかぜＢ型肝炎ロタ【ロタリックス○R 】ロタ【ロタテック○R 】対象 1 歳～就学前 1 歳未満生後６週～２４週生後６週～３２週 1 回あたりの助成額*1 Ｂ型肝炎・ロタは通算回数回数 2,000 円 1回 2,000 円 1 回目 2,000 円 2 回目 2,000 円 3 回目 4,500 円 1 回目 4,500 円 2 回目 3,000 円 1 回目 3,000 円 2 回目 3,000 円 3 回目 *1：助成額は、医療機関の窓口で接種費用から差し引かれます。〔医療機関の方へ〕１記入漏れがないか確認をお願いします。（受給者番号に誤りがないかご確認ください）２本申請書のみ報告書に添付して市へ請求してください。予診票の添付は必要ありませんが、必要に応じて照会させていただくことがあります。接種医療機関３接種医療機関名を御記入ください(ゴム印可)。医療機関コード医療機関名称