様式第 26 （第 6 2 条関係）予防規程制定変更認可申請書平成○○年○○月○○日春日部市長 ○○ ○○ 殿申請者住所 ○○○○市○○○○町○○○○番地（電話氏名 ○○○－○○○－○○○○）株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 印 ○ ○○○○市○○○○町○○○○番地住所氏名電話○○○－○○○－○○○○ 設置者設置製造等のび許可 ○○ 番貯蔵所又は別取扱所設置の許可年月日及代表取締役 ○○ 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地場所株式会社○○○○ 号取扱所の区分平成○○年○○月○○日第一般取扱所 ○○ 号第４類危険物の類、品名（指定数量）、最大数量作備考１２第 ○ 石油類 (○ ○ ) ○○○Ｌ第 ○ 石油類 (○ ○ ) ○○○Ｌ指定数量の倍数 ○ ○ .○ 倍年月日平成○○年○○月○○日変受 ○○○Ｌ成予防規程 ※ 第 ○ 石油類 (○ ○ ) 更付欄 ※ 備考この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。３品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（）内に該当する指定数量を記載すること。４ ※印の欄は、記入しないこと。