様式第１７（第８条関係）危険物製貯取造蔵扱所所所廃止届出書平成○○年○○月○○日浜松市消防長 ○○ ○○ 殿届出者住所浜松市中区元城町１０３番地の２（電話０５３-１２３-４５６７）株式会社消防商事名代表取締役浜松太郎印氏設置設設所浜松市中区元城町１０３番地の２氏名株式会社置場置の許及設住び可年月日許置所の可番号完成検査年月日及び検査番号製危造険電話０５３-１２３-４５６７者所物等の類消防商事代表取締役浜松太郎浜松市中区元城町１０３番地の２平成○○年○○月○○日第○○○号平成○○年○○月○○日第○○○号の別取扱、品名第４類貯蔵所又は所取扱所の区分第三石油類一般取扱所指定数量 ○○．○ （指定数量）、最大数量廃止廃止 ※ 備の受考年付重油 ○，○○○ ㍑月日平成○○年○○月○○日理由工場移転のため欄 ※ 経の倍数過倍欄１２３この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（）内に該当する指定数量を記載すること。４ ※印の欄は、記入しないこと。 ※ 注意：「設置許可書」及び「完成検査済証」（移動タンク貯蔵所の場合は、さらにタンク検査済証）を添付してください【「浜松市危険物の規制に関する規則」第７条】