第１号の２様式 受付番号 区外指定地域密着型サービス事業所 区外指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 平成 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 申請者 （事業者） 印 名 称 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請しま す。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の 所在地 申 請 連絡先 法人の種別 者 代表者の職名・ 氏名・生年月日 （郵便番号 ー ） （ビルの名称等） 電話番号 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 職名 生年月日 フリガナ 氏名 （郵便番号 ー ） 代表者の住所 （ビルの名称等） （郵便番号 ー ） 事業所等の所在地 実施 事業 指定申請をする 既に指定を受け 事業の事業開始 ている事業等の 予定年月日 指定年月日 ー 地 サ介 域 護 密 ビ予 着 ス防 型 様式 付表１ 付表２ 付表３ 付表４ 付表５ ー 指 同一所在地において行う事業の種類 定 を 夜間対応型訪問介護 受 認知症対応型通所介護 け よ 地 小規模多機能型居宅介護 う 域 と 密 認知症対応型共同生活介護 す 着 る 型 地域密着型特定施設入居者生活介護 事 サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 業 所 ビ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 の ス 種 看護小規模多機能型居宅介護 類 地域密着型通所介護 付表６ 付表７ 付表８ 付表９ 介護予防認知症対応型通所介護 付表２ 介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３ 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４ 介護保険事業者番号 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 （既に指定を受けている場合） 第６号の２様式 受付番号 区外指定地域密着型サービス事業所 区外指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書 平成 年 月 日 墨田区長 あて 所在地 申請者 （事業者） 印 名 称 介護保険法（第７８条の２第４項第４号及び第１１５条の１２第２項第４号）に規定する保険者間の 同意に基づく事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 事業所所在市町村番号 フリガナ 名 称 主たる事務所の 所在地 申 請 連絡先 法人の種別 者 代表者の職名・ 氏名・生年月日 （郵便番号 ー ） （ビルの名称等） 電話番号 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 職名 生年月日 フリガナ 氏名 （郵便番号 ー ） 代表者の住所 （ビルの名称等） （郵便番号 ー ） 事業所等の所在地 実施 事業 指定申請をする 既に指定を受け 事業の事業開始 ている事業等の 予定年月日 指定年月日 ー 地 サ介 域 護 密 ビ予 着 ス防 型 様式 付表１ 付表２ 付表３ 付表４ 付表５ ー 指 同一所在地において行う事業の種類 定 を 夜間対応型訪問介護 受 認知症対応型通所介護 け よ 地 小規模多機能型居宅介護 う 域 と 密 認知症対応型共同生活介護 す 着 る 型 地域密着型特定施設入居者生活介護 事 サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 業 所 ビ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 の ス 種 看護小規模多機能型居宅介護 類 地域密着型通所介護 付表６ 付表７ 付表８ 付表９ 介護予防認知症対応型通所介護 付表２ 介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３ 介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４ 介護保険事業者番号 指定を受けている他市町村名 医療機関コード等 （既に指定を受けている場合） 備考 1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株 式会社」「有限会社」等の別を記載してください｡ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記載して ください。 5 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 6 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載 してください。 7 保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番さ れている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、 適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。 8 既に地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受 ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事 務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」 「当該申請に係る地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する 書面」「役員の氏名、生年月日及び住所」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認 める事項」を除いて、申請書への記載又は書類の提出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス 事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様です。 3 4 同 意 書 墨田区指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定及び事業の 実施に当たって、東京都、国民健康保険団体連合会等へ申請に係る必要な事項について、情報提供すること に同意します。 年 月 日 申請代表者 墨 田 区 長 住 所 氏 名 ㊞ あて 当該事業所の利用を希望する墨田区の被保険者 被保険者番号 フリガナ 墨 田 区 被 保 険 者 氏 名 （〒 − ） 住 所 サービス種類 サービス 利用開始日 平成 年 月 日 ＊ 同一事業所において、サービスを利用している墨田区の被保険者が二人以上いる場合は、別紙 を作成して添付してください。
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