記入例 様式第 8 号：海津市地域経済活性化定住促進事業補助金実績報告書 様式第８号（第１１条関係） 平成〇〇年〇〇月〇〇日 海津市長 あて 住 所 海津市海津町高須〇〇〇 氏 名 海 津 太 郎 ㊞ 様式第 3 号の交付決定通知書の決定日 及び番号を記載してください。 海津市地域経済活性化定住促進事業補助金実績報告書 平成〇〇年〇〇月〇〇日付け商第△△号で交付決定の通知を受けた海津市地域経済活性 化定住促進事業補助金に係る工事が完了しましたので、海津市地域経済活性化定住促進事 業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。 記 様式第 3 号の交付決定通知書の 交付決定額を記載してくださ １．補助金交付決定額 工事金額 うち補助対象工事費 ２．工 事 完 了 年 月 日 ８０，０００ 円 １，０００，０００ 円 ８００，０００ 円 平成〇〇年〇〇月〇〇日 い。 「工事金額」は実績報告書の添 付書類の工事代金領収書金額を ３．工事概要 ・屋根材の葺き替え ・クロスの貼替え ・サッシの取替え ・システムキッチンの新設 ４．施工業者 住所(所在地) 海津市△△町△△ 業者名(名称) 株式会社△△△△ 電 話 番 号 ０５８４－５３－△△△△ 記載してください。 ５．添付書類 （１）工事代金領収書及び内訳明細の分かるものの写し （２）工事完了後の対象建築物全体及び施工箇所の写真 （３）施工業者の工事完了証明書(様式第９号) （４）その他市長が特に必要と認めるもの 「補助対象工事費」は対象とな る工事費の合計を記載してくだ さい。工事金額と補助対象工事 費が同一でない場合は、工事内 訳明細で対象となる工事をわか るようにしてください。 様式第 1 号の交付申請書の「施 工内容」を記載してください。 9
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