とう りようけいかく さくせいび サービス等利用計画（セルフプラン） りようしゃしめい ほごしゃしめい 利用者氏名 じどう （児童氏名） 続柄 にち ぞくがら 続柄 作成補助者 でんわばんごう 電話番号 しょうわ 生年月日 がつ さくせいほじょしゃ ばあい （児童の場合） せいねんがっぴ ねん セルフプラン 〒 じゅうしょ 住 所 げんざい ぞくがら 保護者氏名 じどうしめい へいせい 作成日 平成 年 月 日 へいせい ねん がつ にち 昭和・平成 年 月 日 じゅきゅうしゃしょうばんごう ばんごう 受給者証番号 ＦＡＸ番号 じょうきょう １．現在の状況 てちょう じょうきょう しんたいしょうがいしゃてちょう 手帳の状況 しょうがいしえんくぶん 障害支援区分 かいごほけんくぶん 介護保険区分 なし あり くぶん ひがいとう なし あり くぶん ひがいとう じょうきょう にんていゆうこうきかん なんびょう てちょう 難病 へいせい 手帳なし ねん がつ にち へいせい ようしえん ねん がつ ようかいご しんだんめい ① ② ③ いりょうきかんめい ① ② ③ 医療機関電話番号 ① ② ③ ② ③ いりょうきかんでんわばんごう しゅじい ① 主治医 つういんひんど ① 通院頻度 げんざい 精神障害者保健福祉手帳 無 ・ 有 （区分 ： 非該当 要支援 １ ２ 要介護 １ ２ ３ ４ ５ ） 医療機関名 いりょう せいしんしょうがいしゃほけんふくしてちょう 療育手帳 にち 無 ・ 有 （区分 ： 非該当 １ ２ ３ ４ ５ ６ ） （認定有効期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日） 診断名 医療の状況 りょういくてちょう 身体障害者手帳 せいかつじょうきょう たいちょう かてい ようす ② がっこう しょくば ようす た 現在の生活状況 （体調・家庭での様子・学校や職場での様子・その他） ほんにん せいかつ たい いこう 本人の生活に対する意向 ③ せいかつ かいぜん かいけつ こま 生活で改善・解決したいこと ・ 困っていること かぞく せいかつ たい いこう 家族などの生活に対する意向 こんご けいかく ２．今後の計画 きぼう せいかつ 希望する生活 ちょうき もくひょう とうめん もくひょう 長期の目標 当面の目標 りよう ふくし めい ３．利用したい福祉サービス（サービス名に☑してください） きょたくかいご しんたいかいご かじえんじょ つういんかいじょ つういんとうじょうこうかいじょ 居宅介護（身体介護・家事援助・通院介助・通院等乗降介助） じゅうどほうもんかいご 住す ま い ざ 在い た 宅く こうどうえんご 同行援護 かい ちいきていちゃくしえん もくひょう しゅくはくがたじりつくんれん 施設入所支援 りよう にっすう 目標： 宿泊型自立訓練 （利用日数） きょうどうせいかつえんじょ しゅう 共同生活援助 つき にち 週・月 日 もくひょう じどうはったつしえん 就労移行支援 しゅうろうけいぞくしえん がた しゅうろうけいぞくしえん がた 就労継続支援Ｂ型 せいかつかいご （利用回数） ほうかごとう 放課後等デイサービス いりょうがたじどうはったつしえん 医療型児童発達支援 じりつくんれん 生活介護 りよう かいすう 目標： 児童発達支援 就労継続支援Ａ型 じりつくんれん つき 週・月 回 地域定着支援 しゅうろういこうしえん ど う しゅう 行動援護 しせつにゅうしょしえん に 日っ ち 中ゅ 活う か 動つ じかん （頻度・時間） 重度障害者等包括支援 どうこうえんご 短期入所 う ひんど 目標： じゅうどしょうがいしゃとうほうかつしえん 重度訪問介護 たんきにゅうしょ き 共ょ 同どう もくひょう しゅう つき かい 週・月 回 きのうくんれん 自立訓練（機能訓練） せいかつくんれん 自立訓練（生活訓練） た りゅういじこう その他留意事項 しゅるい しきゅうりょう りようけいかくあん しょうがいしえんくぶん き と ないよう ふ けってい ※サービスの種類や支給量は、この利用計画案のほか、障害支援区分や聞き取りの内容を踏まえて決定されます。 りようしゃどういしょめいらん 奈良市受領日 平成 年 月 日 担当者 利用者同意署名欄 ㊞ けいかくしょ ケア計画書（セルフプラン） しゅうかん りようしゃしめい けいかく げつ 月 じどうしめい 利用者氏名（児童氏名） ４．週間ケア計画 か 火 すい 水 もく 木 きん 金 ど 土 にち 日 おも にちじょうせいかつじょう かつどう 主な日常生活上の活動 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 しゅうたんい いがい 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 週単位以外のサービス
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