じどうよう児童用とうりようけいかくしょうがいじしえんりようけいかくあんサービス等利用計画・障害児支援利用計画案（セルフプラン①）ふりがなしみず　ゆいふりがなしみず　みほりようしゃしめい清水　由比保護者氏名ほごしゃしめい清水　三保利用者氏名れんらくさき連絡先でんわばんごう電話番号さくせいほじょしゃしめいせいねんがっぴへいせい生年月日ねんきぼうもくひょうじほごしゃいがいこじつげんと計画作成ばあいねんがっぴ（保護者以外の場合のみ）つうしょじゅきゅうしゃしょうばんごう 12345 じゅきゅうしゃしょうばんごう障害福祉サービス受給者証番号せいかつ日通所受給者証番号 ― 221 ― △△△△ けいかくさくせい作成補助者氏名にち 5 月 2 18 年平成しょうがいふくしがつ０５４年月日へいせいねんがつ 4 平成 27 年月 1 にち日 2210012345 く生活の希望や目標、自己実現にむけて取り組みたいことほんにんおよかぞくのぞく本人及びその家族の望む暮らしきぼうせいかつもくひょうかだい学校や放課後等デイサービスの仲間と楽しく過ごしたい。なん（希望する生活や目標、課題は何ですか？）きぼうしえんないようきぼう希望する支援内容あないようしゅるい（当てはまる内容にチェックしてください）しょうがいじつうしょしえんりようかんう □ こどもに療育を受けさせたいレしゅうりょうごきゅうぎょうびふくくんれんう □ 授業の終了後（休業日含む）に訓練を受けさせたいしゅうだんせいかつそうだん □ 集団生活において相談したいた □ その他くしなどりようかんほか障害福祉サービス等の利用に関すること（その他）レこどもを預かってほしい □ あずしょうがいふじどうはったつしえんじどうはったつしえんきぼうじかんすうなどもくひょうたっせいじ希望する時間数等児童発達支援き目標達成時期にちつきにちつきつき日／月 □ 児童発達支援（センター）日／月 □ いりょうがたじにちりようじゅぎょうしょうがいふサービス種類 □ 障害児通所支援の利用に関することりょういくふくし希望する福祉サービスくしなどりた □ その他ようかんほうもんけい障害福祉サービス等の利用に関すること（訪問系）にゅうよくはいせつしょくじなどかいじょてつだ □ こどもの入浴、排泄、食事等の介助を手伝ってほしいがいしゅつしえん □ こどもが外出するときに支援してほしいた □ その他たちゅういその他　注意してほしいことどうはったつしえん医療型児童発達支援レ □ 放課後等デイサービス □ 保育所等訪問支援 □ レほうかごとう日／月 23 ほいくしょとうほうもんしえんたんきにゅうしょ短期入所にっちゅういちじしえん □ 日中一時支援 □ 身体介護 □ つういんとうかいじょ通院等介助 □ つういんとうじょうこうかいじょ通院等乗降介助 □ こうどうえんご行動援護 □ 同行援護 □ 移動支援しんたいかいごどうこうえんごいどうしえんにちつきにちつきにちつき利用サービスのきかんしゅうりょうじき期間終了時期日／月日／月 7 日／月利用サービスのりようにちつきじかんつきじかんつきかいつきじかんつきじかんつきじかんつき日／月きかんしゅうりょうじき期間終了時期時間／月時間／月回／月利用サービスの時間／月時間／月時間／月りようきかんしゅうりょうじき期間終了時期とうりようけいかくあんしょうがいじしえんりようけいかくあんサービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン②）しゅうかんけいかくひょう ◎週間計画表げつ 4:00 か月すい火もく水きん木ど金にち土日しゅうたんいいがい週単位以外のサービス 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 学校学校学校学校学校 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 放課後等デイサービス放課後等デイサービス放課後等デイサービス放課後等デイサービス放課後等デイサービス短期入所（必要なとき） 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 しゅうかんけいかくひょうさくせいかのうばあいあわていしゅつさくせいばあいけっこうセルフプラン②（週間計画表）が作成可能な場合は、セルフプラン①と併せて提出してください。（作成できない場合はセルフプラン①のみで結構です。）