さ 記入例 り よう しゃ し ねん がっ び す と う よ にしとうきょう ぴ しょうわ け い か く あ ん し ょ う が い じ し え ん り よ う け い か く あ ん た ろ う へいせい ねん あ う む プラン作成補助者の有無 せいかつじょうきょう つき じゅきゅうしゃ しょうがい し 受給者 障害支 ばんごう えん く ぶ ん 番号 援区分 にち 昭和 ･ 平成 年 月 日 さく せい ほ じ ょ し ゃ こんご な あ 無し ・ 有り きぼう ほじょしゃ しめい ※利用事業所担当者名等 補助者の氏名 もくひょう ち ょ う き もくひょう へいせい ねん かんけい がつ にち 平成 年 月 日 記入不要です。 ＴＥL １ 保護者 本人と の関係 けいかくあん さ く せ い び 計画案作成日 西東京市様式１ ほごしゃ ほんにん ばあい 有りの場合 現在の生活状況と、今後の希望や目標（長期目標） かいけつ う 西東京 太郎 生 年 月 日 げんざい り めい 利 用 者 氏 名 せい ー サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン） ていきょう じぎょうしゃとう ２ サービス提供事業者等（ ※利用事業所名等 ） 普段、生活している中で気になる事。どういう事が出来るようになって欲しいか等。 かだい 解決すべき課題 こま (困っていること) もくひょう た ん き 目標（短期） たっせい じ き か だ い かいけつ 達成時期 もくひょうたっせい ふ く し じどうはったつしえん 児童発達支援 い り ょ う かた じ ど う はったつ し え ん 医療型児童発達支援 該当するサービスを 本人の行動面や発達の経過 利用することで、具 等の中で、サービスを利用し 体的に行って欲しい たいと思ったきっかけ。 支援内容。 1年後 り よ う きぼう りょう（ひんど 課題解決、目標達成のための福祉サービスの利用希望 ほ う か ご と う で い さ ー び す ◆ 放課後等デイサービス その他( ) ※上記サービスの利用日数は原則、月に23日以内です。原則日数 を超過して申請する場合は利用する事業所の担当者（事業所・担当 者名は上記『プラン作成補助者』欄へ記入）が下記記入欄へ超過が 必要な理由を具体的（記入例要確認）に記入して下さい。 超過が必要な理由： ＜注意＞ ・障害児本人の自立や日常生活の充実等の為に必要な理由を具体 的に記入して下さい。 ・保護者の就労や休息を理由とする場合は原則、認められません。 日 中 活 動 に っ ち ゅ う か つ ど う きょ たく か い ご か じ えんじょ しんたい か い ご じかん 量（頻度・時間） 放課後等デイサービス 23日/月 つういん と う じょうこうかいじょ つういんかいじょ 居宅介護（家事援助・身体介護・通院等乗降介助・通院介助） 家庭での困り事等。 困り事に対し、どのよ うになって欲しいか、 またどのようなときに 利用したいか等。 じ ゅ う ど ほうもん か い ご 1年後 重度訪問介護 ざ 在い 宅たく どうこう え ん ご 同行援護 たんきにゅうしょ ◆ 短期入所 こうどう え ん ご 行動援護 その他( ） 家庭での困り事等。 困り事に対し、どのように なって欲しいか、またどの ようなときに利用したいか 等。 いどうしえん 1年後 た その他 ◆ 移動支援 にっちゅうい ち じ し え ん ◆ 日中一時支援 せいかつさぽーと ◆ 生活サポート ◆ その他（施設緊急一時保護） 短期入所7日/月
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