サービス等利用計画案 ・障害児 支援 利用 計画 案

さ
記入例
り
よう
しゃ
し
ねん
がっ
び
す
と
う
よ
にしとうきょう
ぴ
しょうわ
け
い
か
く
あ
ん
し ょ う が い じ し
え
ん
り
よ
う け い か く あ ん
た ろ う
へいせい
ねん
あ
う
む
プラン作成補助者の有無
せいかつじょうきょう
つき
じゅきゅうしゃ
しょうがい し
受給者
障害支
ばんごう
えん く ぶ ん
番号
援区分
にち
昭和 ・ 平成 年 月 日
さく せい ほ じ ょ し ゃ
こんご
な
あ
無し ・ 有り
きぼう
ほじょしゃ
しめい
※利用事業所担当者名等
補助者の氏名
もくひょう ち ょ う き もくひょう
へいせい
ねん
かんけい
がつ
にち
平成 年 月 日
記入不要です。
TEL
1 保護者
本人と
の関係
けいかくあん さ く せ い び
計画案作成日
西東京市様式1
ほごしゃ
ほんにん
ばあい
有りの場合
現在の生活状況と、今後の希望や目標(長期目標)
かいけつ
う
西東京 太郎
生 年 月 日
げんざい
り
めい
利 用 者 氏 名
せい
ー
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案(セルフプラン)
ていきょう
じぎょうしゃとう
2 サービス提供事業者等( ※利用事業所名等 )
普段、生活している中で気になる事。どういう事が出来るようになって欲しいか等。
かだい
解決すべき課題
こま
(困っていること)
もくひょう た ん き
目標(短期)
たっせい じ
き
か だ い かいけつ
達成時期
もくひょうたっせい
ふ く し
じどうはったつしえん
児童発達支援
い り ょ う かた じ ど う はったつ し え ん
医療型児童発達支援
該当するサービスを
本人の行動面や発達の経過
利用することで、具
等の中で、サービスを利用し
体的に行って欲しい
たいと思ったきっかけ。
支援内容。
1年後
り よ う きぼう
りょう(ひんど
課題解決、目標達成のための福祉サービスの利用希望
ほ う か ご と う で い さ ー び す
◆ 放課後等デイサービス
その他(
)
※上記サービスの利用日数は原則、月に23日以内です。原則日数
を超過して申請する場合は利用する事業所の担当者(事業所・担当
者名は上記『プラン作成補助者』欄へ記入)が下記記入欄へ超過が
必要な理由を具体的(記入例要確認)に記入して下さい。
超過が必要な理由:
<注意>
・障害児本人の自立や日常生活の充実等の為に必要な理由を具体
的に記入して下さい。
・保護者の就労や休息を理由とする場合は原則、認められません。
日
中
活
動
に
っ
ち
ゅ
う
か
つ
ど
う
きょ たく か い ご
か じ えんじょ しんたい か い ご
じかん
量(頻度・時間)
放課後等デイサービス
23日/月
つういん と う じょうこうかいじょ つういんかいじょ
居宅介護(家事援助・身体介護・通院等乗降介助・通院介助)
家庭での困り事等。
困り事に対し、どのよ
うになって欲しいか、
またどのようなときに
利用したいか等。
じ ゅ う ど ほうもん か い ご
1年後
重度訪問介護
ざ
在い
宅たく
どうこう え ん ご
同行援護
たんきにゅうしょ
◆ 短期入所
こうどう え ん ご
行動援護
その他( )
家庭での困り事等。
困り事に対し、どのように
なって欲しいか、またどの
ようなときに利用したいか
等。
いどうしえん
1年後
た
その他
◆ 移動支援
にっちゅうい ち じ し え ん
◆ 日中一時支援
せいかつさぽーと
◆ 生活サポート
◆ その他(施設緊急一時保護)
短期入所7日/月