さいいじょうよう 18歳以上用とうりようけいかくあんサービス等利用計画案（セルフプラン①）しずおか　いちろうふりがなれんらくさきせいねんがっぴ静岡　一郎生年月日平成27年4月1日作成補助者りようしゃしめい利用者氏名けいかくさくせいび計画作成日せいかつきぼうもくひょうじこじつげんとしょうわへいせい昭和・平成ねん 2 1 年にちがつ 3 日月静岡　太郎　（父）さくせいほじょしゃ連絡先でんわばんごう電話番号 054 - - 221 △△△△ 123456 じゅきゅうしゃしょうばんごう受給者証番号く生活の希望や目標、自己実現にむけて取り組みたいことかぞくのぞれいくまいにちじぎょうしょかよこうちんおおあなたやあなたのその家族の望む暮らし例：毎日〇〇事業所に通って、工賃を多くもらえるようになりたい。きぼう〇〇事業所に休まず通って、がんばってパンが多く売れるようになりたい。せいかつもくひょうかだいなん（希望する生活や目標、課題は何ですか？）きぼうせいかつまたもくひょうきぼう希望する生活又は目標あないようしゅるい（当てはまる内容にチェックしてください）しょうがいふくしなどりようかんほうもんけい障害福祉サービス等の利用に関すること（訪問系）レ □ □ □ □ □ しえんうちいきじたくせいかつつづ支援を受けながら地域（自宅）での生活を続けたいじぶんふしえんだいどくサービス種類 □ レかじじかんすうなどうえんじょ 13.5 家事援助しんたいかいご □ 身体介護じゅうどほうもんかいごこうどうえんごどうこうえんごいどうしえんなどりようかんにっちゅうかつどう障害福祉サービス等の利用に関すること（日中活動） □ □ レしえんうなかまにっちゅうす支援を受けながら仲間と日中を過ごしたいはたらひとりぐれんしゅう □ １人暮らしの練習をしたい □ その他たせいかつかいご □ 生活介護しゅうろういこうしえんしゅうろうけいぞくしえんがたしゅうろうけいぞくしえんがたじりつくんれんきのうくんれんじりつくんれんせいかつくんれん □ 自立訓練（機能訓練） □ 自立訓練（生活訓練）つづ＜裏面に続きます＞つきじかんつきじかんつきじかんつきじかんつきにちつきにちつきにちつきにちつきにちつきにちつきりようきかんしゅうりょうじき日／月 □ 就労継続支援（B型）うらめんかい日／月 □ 就労移行支援レつき時間／月 □ 就労継続支援（Ａ型）働きたいじかん時間／月 □ 移動支援くしつき時間／月 □ 同行援護しょうがいふじかん時間／月時間／月期間終了時期 □ 行動援護その他つき回／月利用サービスの □ 重度訪問介護たじかん時間／月つういんとうじょうこうかいじょ外出先で代読・代筆してもらいたいき目標達成時期時間／月 □ 通院等乗降介助だいひつもくひょうたっせいじ希望する時間数等つういんとうかいじょ外出するための支援を受けたいがいしゅつさききぼう □ 通院等介助自分のできることを増やしたいがいしゅつふくし希望する福祉サービスりよう日／月利用サービスの 23 きかんしゅうりょうじき日／月期間終了時期日／月日／月きぼうせいかつまたもくひょうきぼう希望する生活又は目標あないようしゅるい（当てはまる内容にチェックしてください）しょうがいふくしなどりようかんサービス種類きょじゅうけい □ 障害福祉サービス等の利用に関すること（居住系） □ □ □ □ はたらひとりぐかいご □ レ □ □ りよ □ その他りようかぞくかんたやす家族を休ませてあげたいそうだんたきぼう □ レ短期入所 □ 日中一時支援たんきにゅうしょにっちゅういちじしえんきひるまばしょ 7 にちつきにちつき日／月日／月りようちいきていちゃくしえん利用サービスのちいきいこうしえん期間終了時期地域定着支援地域移行支援上記以外に希望することややってみたいことがあれば記入してください。いきかんしゅうりょうじりょうようかいごきにゅういっしょ利用サービスのつき施設入所支援療養介護 □ その他つういんりようしせつにゅうしょしえん □ □ いつでも相談できるところがほしいびょういんうがた時間／月期間終了時期たじょうきいがいれいがいぶ □ 外部サービス利用型じかん障害福祉サービス等の利用に関すること（その他） □ グループホームくなどきほうかつがた福祉施設で暮らしたいしょうがいふくしもくひょうたっせいじ目標達成時期 □ 介護サービス包括型きょうどうせいかつくししせつじかんすうなどしゅくはくがたじりつくんれんれんしゅう仲間と共同生活がしたいふきぼう希望する時間数等宿泊型自立訓練働きながら一人暮らしの練習をしたいなかまふくし希望する福祉サービス例：病院の通院に一緒に行ってほしい。昼間どこかですごせる場所がほしい。きかんしゅうりょうじき