様式２千葉港千葉中央地区における官民連携検討調査委託企画提案書平成千葉県知事鈴木栄治年月日様主たる事業所の所在地団体名称代表者職氏名（申請書記入者氏名（TEL 印 ○ ／ FAX ））千葉港千葉中央地区における官民連携検討調査委託について、関係書類を添付して企画提案します。記１．団体の概要（別紙様式３のとおり）２．千葉港千葉中央地区における官民連携検討調査委託に係る企画提案３．見積金額４．その他必要添付資料・企画提案補足資料等様式３団（ふ団所りが体名在な体の概要）称地（〒 − ）（〒 − ）（電話／FAX ）代表者職氏名職氏名 E-mail 担当者連絡先住所電話電話／FAX 設立年月日／ＦＡＸ年ホームページ月日有（URL ）事業名無概要団体の実施事業団体の事業規模 H２６年度決算（支出ベース） H２７年度決算 ① ② ③ ④ 応募資格要件の確認 ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 円円事業実施に係る事務処理能力（有・無）地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定の該当（有・無）千葉県から指名停止の該当（有・無）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 2 号に掲げる暴力団又は同条第 6 号に掲げる暴力団員である役職員を有する者若しくはそれらの利益となる活動を行う者の該当（有・無）宗教活動や政治活動を主たる目的とした者の該当（有・無）選考委員会の委員であることの該当（有・無）選考委員会の委員が自ら主宰し、役員、顧問若しくは構成員として関係する法人及びその組織であることの該当（有・無）その他請負業務の実施に必要となる措置を適切に遂行できる体制（有・無）