制限付一般競争入札参加資格審査申請書平成年月日北海道教育庁オホーツク教育局長様申請者住所商号又は名称代表者職氏名印 ○ 平成 27 年３月６日付け北海道教育庁オホーツク教育局告示第 13 号により告示された平成 27 年度オホーツク管内道立学校特定建築物環境衛生管理業務委託契約に係る一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて入札に参加する者に必要な資格の審査を申請します。なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。また、この申請の後、道が行う指名競争入札に関する指名を停止された場合等入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議はありません。記１申出事項次に該当しない者であることを申し出ます。（１）地方自治法施行令第 167 条の４第１項に掲げる者でないこと。（２）地方自治法施行令第 167 条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者でないこと。（３）道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。（４）暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。（５）暴力団関係事業者等でないこと。（６）次に掲げる税に滞納がないこと。ア道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）イ消費税及び地方消費税２本申請に係る連絡先所属電話番号 ( ) －担当者氏名ＦＡＸ番号 ( ) －３添付書類（１）事業概要書及び選任予定建築物環境衛生管理技術者調書（別記様式）（添付書類技術者に係る免許状等の写し）（２）建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録（北海道知事登録証明書の写し）（３）登記事項証明書（個人の場合は、市区町村長が発行する身分証明書）（４）納税証明書ア道税に滞納がないことの証明書（道税事務所、総合振興局税務担当課の発行するもの）イ消費税及び道税に滞納がないことの証明書（税務署の発行するもの）（５）誓約書