様式 < 記入例 １ > 助成金交付申請書 平成 27 年 4 月 ○ 日 公益財団法人 理事長 東京都公園協会 様 申請時の代表者名及び印は、助成金 交付決定後に提出が必要となる書類 でも同じ氏名、印で提出していただ きます。 申請人 代表者 〒 160－0021 住 所 新宿区歌舞伎町2-44-1 ｺｳｴﾝ ﾀﾛｳ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 公園 太郎 印 連絡先 電話 00-0000-0000 都立公園事業への参加協力に対する助成金交付申請書 都立公園事業への参加協力を下記により行うので、助成金の交付を申請 いたします。 １ 参加協力場所 ○○公園 わくわく花壇 ２ 参加協力期間 平成 27 年 4 月１日～平成 28 年 3 月 31 日 ３ 助 成 申 請 活 動 内 容 １年を通じた花壇の管理（苗等の植付け、花名板の作成など） （助成を受けたい 事業の内容） ４ 助成申請者の組織 ５ ○○○公園友の会 助成申請活動の実 月 2 回（第 2・4 土曜日）の定例活動日で球根などの植付けを行うほ 施方法 か、随時活動できる者が水遣り等を行う。 助成申請活動に要 ６ ￥90,300― する総事業費 必ず品名、単価、数量、金額 の分かる内訳書を提出して下 さい。 ７ 助成金要望金額 ￥90,300－ ８ 助成金の使途 別紙内訳書のとおり 1)助成申請者の組織の規約・構成者、個人の場合は経歴書 ９ 添付書類 2)事業概要（前年度事業の概要、活動人数、写真、発行物見本） 3)事業計画（今年度の事業内容･予算と今回の助成対象範囲） できるだけ活動の内容が具体的に 分かるものを提出して下さい。 ※本申請でご提出いただいた代表者のご連絡先を都民協働係からの各種ご案内先として、登録・利用させ ていただきますので、ご了承ください。 < 記入例 様式 ２ 平成 27 年 4 月 ○日 助成金交付申請に対する意見書 申請書を受理した事務所名 （意見を述べる事務所名） ○○公園サービスセンター 助成申請者 ○○公園友の会 助成申請活動 の概略 当公園内わくわく花壇の管理等 助成に対する 意見 代表者 センター長 公園 花子 公園太郎 ○○公園友の会が管理する花壇は、当公園の正面入口付近に あるので、多くの利用者の目を楽しませている。 また、ここ数年でボランティアの人数も増え、今回の助成 申請内容を充分に活用し、利用者に喜ばれる活動ができる と考える。 推薦する団体とその活動に ついて、管理者のご意見を ご記入下さい。 助成申請活動 と 助成要望金額 種、苗、球根の植付けなどの花壇管理。 要望額￥90,300－ 今回申請する活動内容を 簡潔にご記入下さい。 その他 上記の欄に該当しないが、助成金交付申 請の推薦に関して必要な事項があれば ご記入下さい > < 記入例 > 合 計 （税込み） 小 計 その他の費用 購入品送料 1,500 1 10 500 A4 用紙(500 枚) 通信運搬費 2 3,000 カラーインク 1 印刷物材料経費 5,000 委託費 1 2,000 外部講習受講料 委託費 2 5,000 講師謝金 1 講習費 10,000 2 4,200 園芸用ハサミ 机レンタル費用 10 1,050 30 20 3 100 1 100 数量 2,100 組 式 セット 個 式 時間 時間 式 本 本 87,200 87,200 1,500 5,000 ○○作成、●●会配布 6,000 ○○作成、●●会配布 パネルの製作 (観察会展示用途) 2,000 ○○講習に参加 10,000 ○○についての講習 5,000 花苗、種子、球根について 単価は平均単価とし、備考に品名 を記載して下さい 必ず提出して下さい 助成金申請内訳書は 印刷物材料費について 印刷物材料費について 備考に内容と、利用目的を記載し て下さい ※印刷について ※印刷について ・印刷物は、委託費か、印刷物材 料経費のいずれかになります。 備考に内容と利用目的を記載して ください。 委託費について 備考に委託理由、内容、目的を 記載して下さい （年度の合計２万５千円上限） 講習費について 備考に内容を記載して下さい 単価が２万円を超える物品は、 園芸用具・消耗品の場合も助成 対象外となります 10,000 イベントにて使用 8,400 10,500 1,500 3,150 牛糞 本 備考 10,500 チューリップ 1,050 ポピー 10,500 パンジー （税込み） 袋 球 ㎏ 株 単位 金額 ） 複数箇所で活動している場合は、 合計面積を記入して下さい。 ○○公園友の会 ㎡ ㎡） スコップ 50 1,050 肥料 支柱 105 球根 105 1,050 種子 手袋 105 （税込み） 花苗 品名 単価 （団体名 １００ １００ リース料 備品費 消耗品費 草花等材料費 種別 助成対象面積 （うち花壇面積 花壇、耕作地、ドッグランなどでの活動を行う場合は、今回助成を受けたい事業対象面積（合計）と花壇面積を記入して 下さい。 助 成 金 申 請 内 訳 書 Mail：[email protected] 電話：03－3232－3137／Fax：03－3232－3069 東京都健康プラザハイジア 10 階 〒160-0021 東京都新宿区歌舞伎町 2－44－1 公園事業部 公益事業推進課 都民協働係 堀 大久保 公益財団法人 東京都公園協会 ［問い合わせ先］ ご連絡下さい。 ・その他、ご不明な点等ありましたら、下記問合せ先まで その場合は、１枚ごとに小計を記入して下さい。 ・１枚で納まらない場合は、複数枚提出して下さい。 について”をご覧下さい。 “「都立公園事業に参加協力する都民への助成金」の申請 ・助成の対象となる経費、対象にならない経費については、 ［その他］ 上記①～⑧に当てはまらない費用 ⑨ その他の費用 但し会員間の連絡経費は除く 購入品の搬送、送料など ⑧ 通信運搬費 インク代、コピー代など 公園利用者に配布・掲示する印刷物作成に係る紙代、写真代、 ⑦ 印刷物材料経費 印刷製本費などの費用（但し年度の合計 2 万 5 千円を上限とする） ⑥ 委託費 講習会会場費の他、講師に対する謝金、外部講習受講料 ⑤ 講習費 イベント機材等のリース料（但し 2 万円を上限とする） ④ リース料 （但し 2 万円を上限とする） 複数年に渡って使用する物品の購入費 ③ 備品費 園芸用具や資材、イベント時に使用する消耗品購入費 ② 消耗品費 花苗、種子、園芸資材（土、肥料等）の購入費 ① 草花等材料費 種別は以下項目①～⑨に分けて記入して下さい。 内訳書 種別について < 記入例 > 提出書類④ 公園事業部 公益事業推進課 都民協働係 宛 平成 27 年度都立公園ボランティア助成金について 下記のとおり、平成 27 年度都立公園ボランティア助成金申請がありま したので、申請書類を提出いたします。 ブロック名・担当課 氏名 申請団体一覧表 公園名 団体名 申請金額 各公園ＳＣ・管理事務所から提出された書類をご確認の上、 申請団体一覧表を作成して下さい。 各担当課（公園課はブロック統括係）での作成をお願い します。
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