330 滞在地ダウンロード版 必ず本人が記入して、市原市選挙管理委員会へ郵送してください。 （なお、この用紙を本人が記入して、使者が市原市選挙管理委員会に持参することは可。FAX・電子メールでの送信は不可） 投票用紙等の請求書兼宣誓書 ふ り が 氏 な 名 (姓) (名) (請求者本人の署名) 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 月 日生 － 郵便番号 住 年 所 ※現在お住まいの住所 ※ビル名、アパート・マンション、寮、様方といった気付は必ずお書き下さい。 電 話 番 （ 号 ） ※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。 選挙人名簿に記載 されている住所 市原市 (住民票の住所) 私は、平成２７年４月１２日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みなので、 以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し併せて千葉県議会議員一般選挙の投票用紙等の交付を請求 します。 平成２７年 月 日 （あて先）市原市選挙管理委員会委員長 不在者投票の事由について次の１、２、３、５のいずれかに○印を付してください 1 仕事・学業・冠婚葬祭など 2 レジャー・旅行など 3 出産・病気・負傷など 5 住所移転のため他市町村に滞在 ※投票用紙の送付先が「現住所」と異なる場合のみご記入ください。 送付先名 連絡先電話番号（ 送付先 － － ） 住 所 ※この欄は記入しないでください。 投票区 ページ 番号 入場券の有無 有 ・ 無 送付先 290-8501 市原市選挙管理委員会 宛（住所の記入は不要です） 電話 0436-22-1111(内線 2633・2632)
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