第２号様式東員町一般競争入札参加資格確認申請書平成　年　月　日東員町長　水　谷　俊　郎　様所在地会社名代表者名　㊞平成 27 年 3 月 23 日東員町公告第 9 号（環２７－２０１）東員町指定ごみ袋購入（その１）平成27年3月23日 (月) ～平成27年4月1日 (水) 公告日：件名：受付期間：平成 27 年 3 月 23 日付け東員町公告第 9 号で入札公告のありました上の建設工事に係る競争に参加する資格について、確認されたく申請します。なお、申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 1 自己審査項目（確認事項左の□に✓） (1) 一般事項 □　事前に設計図書等の閲覧、購入又はダウンロードが済んでいます。（平成　年　月　日） □　東員町一般競争（指名競争）入札参加資格者名簿に登録があります。（ごみ袋） □　現在、町からの指名停止措置の期間中ではなく、指名停止措置に該当する恐れのある事案への関与はありません。 (2) 業務実績書 □ 平成１７年度以降の三重県・愛知県・岐阜県内市町村発注の指定ごみ袋の納入実績を有します。 (3) 「契約書」「契約履行証明」「完成認定」 □　業務実績書には「契約書」「契約履行証明」「完成認定」のいずれかの写しを添付し提出します（項目(2)の内容が確認できるもの）。 (4) 業務実績（入札日から過去２年間において、東員町で種類及び規模を同じくする契約を２件以上履行実績のある場合には提出不要） □　業務実績を添付し提出します。 (5) 地域要件 □　三重県・愛知県・岐阜県に本・支店、営業所があります。 2 添付書類 (1) 業務実績書及び必要添付書類 (2) 設計図書等閲覧申請書又は設計図書等取得証明書