第２号様式東員町一般競争入札参加資格確認申請書平成　年　月　日東員町長　水　谷　俊　郎　様所在地会社名代表者名　㊞公告日：平成 27 年 3 月 23 日東員町公告第 11 号（建２７－１０６）町内緑地除草業務委託（その１）件名：受付期間：平成27年3月23日 (月) ～平成27年4月1日 (水) 平成 27 年 3 月 23 日付け東員町公告第 11 号で入札公告のありました上の建設工事に係る競争に参加する資格について、確認されたく申請します。なお、申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 1 自己審査項目（確認事項左の□に✓） (1) 一般事項 □　事前に閲覧、購入又はダウンロードが済んでいます。　（平成　年　月　日） □　東員町一般競争（指名競争）入札参加資格者名簿に登録があります。（土木一式） □　現在、町からの指名停止措置の期間中ではなく、指名停止措置に該当する恐れのある事案への関与はありません。 (2) 業務実績書 □ 平成１７年度以降の国又は地方自治体発注の業務について、実績を有します。 (3) 「契約書」「契約履行証明」「完成認定」 □　業務実績書には「契約書」「契約履行証明」「完成認定」のいずれかの写しを添付し提出します（項目(2)の内容が確認できるもの）。 (4) 業務実績（入札日から過去２年間において、東員町で種類及び規模を同じくする契約を２件以上履行実績のある場合には提出不要） □　業務実績を添付し提出します。 (5) 経審、地域要件 □　経営事項審査結果通知書は、通知日が入札日より１年以内でかつ最新のものです。 □　土木一式工事の建設業許可を有しています。 □　町内に本店があります。 →土木一式の総合評点が５００点以上です。 2 添付書類 (1)経営事項審査結果通知書の写し（通知日が H26/4/8 以降のもの） (2)設計図書等閲覧申請書又は設計図書等取得証明書