（別紙様式１） 履 「（仮称）道の駅はくい」駅長候補者応募 平成 年 月 ㊞ 名 生年月日 年 昭和 月 平成 書 日現在 ふりがな 氏 歴 性別 写 真 貼 付 男・女 ※申込み３ヵ月前以 内，正面から上半 身を写したもの ※写真の裏面に氏名 を記入のこと 日生 （満 才） ふりがな 電話番号 〒（ − ） 現住所 （ ふりがな ） 電話番号 〒（ − ） ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 連絡先 方 学 歴 学校名・学部科名 （ ） ( 方呼出) （中学校より記入） 修 学 期 間 卒業・卒業見込等 ∼ ∼ ∼ ∼ 職 勤 務 先 名 歴 職 務 内 容 在 職 期 ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ ∼ 間 （別紙様式１） 免許・資格等の名称 取得年月日 志望の動機 自己ＰＲ 趣味・特技 その他特筆すべきこと（賞罰，健康状態・既往症など） 家 族 氏 名 続柄 年齢 通勤距離及び時間（居住地より勤務地まで） 約 ｋｍ 約 時間 家 族 氏 名 配偶者 分 有 続柄 扶養家族 ・ 無 年齢 （有・無） （配偶者を除く） 人
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