様式第3号湯沢町病児・病後児保育利用申込書申込日平成湯沢町長年月日様住所氏名申込者印湯沢町病児・病後児保育事業を保護者の都合(1 仕事 2 傷病 3 事故 4 出産 5 介護・看護 6 冠婚葬祭 7 その他〔〕)のため利用したいので、申込みます。なお、症状の変化に伴い、緊急に医師の診察を受ける必要がある場合は、保護者の承諾なしに受診し、その治療に要した費用は保護者が負担することに同意します。緊急連絡先１（氏名）緊急連絡先２（氏名）携帯電話 ( ) 携帯電話 ( ) 勤務先等 ( ) 勤務先等 ( ) 本日お迎えに来る方について氏名 ( ) お迎えの予定時刻( 時ふりがな続柄 ( ) 分頃) ※お迎えの方が変更になる場合は、必ずご連絡ください。性別生年月日 (年齢) 児童氏名 ( 年月歳か月) 日今回の病名持参した食事飲み物等持参した物に○ 食事：・お弁当飲み物：・お茶・離乳食等・スポーツドリンク・その他（・その他（））明日の利用について ( 1 病状によって利用したい 2 病状に関わらず利用しない ) ※利用を予定している方は、予約状況をご確認ください。備考＊本利用申込書と「医師連絡票（様式第４号）」を実施施設に提出し利用開始となります。＊「医師連絡票（様式第４号）」は、かかりつけ医を受診した際に記入を依頼してください。平日の通常診察時間内での発行が原則となりますので、「医師連絡票（様式第４号）」の発行を目的とした時間外受診はご遠慮ください。＊利用児童が定員（３名）を超えた場合又は、利用児童の傷病によっては定員に満たない場合でも利用をお断りすることがありますので予めご了承ください。