医療ステイ利用事項確認書（該当する□にレ点を入れてください）行き帰りの乗り物予定病院内での移動方法褥瘡対策について入院 □未定　□自家用車　□介護タクシー □民間救急車　□その他(　）退院 □未定　□自家用車　□介護タクシー □民間救急車　□その他(　） □　歩行　（ □自立・ □介助）⇒　自助具（ □なし・ □杖・ □歩行器等） □　車いす　（ □自走・ □介助）　□　ストレッチャー医療ステイ中の褥瘡対策について　□　必要　□　不要 ※ 褥瘡への対策（看護方法、使用用具、持込みの可否など）は、病院により異なります。原則、病院の指示に従うようお願いします。不明な点がある場合は、病院とご相談ください。医療ステイは、ベッドの空き状況や身体状況等により、利用する部屋が異なります。病棟・病室の指定はできませんのでご予め了解願います。 ※いずれかの□にレ点をいれてください。調整の際の参考とさせていただきます。個室利用について □　部屋希望、特になし。 □（□一人・□二人・□多床）部屋を希望。希望の部屋以外でも、利用を希望。 □（□一人・□二人・□多床）部屋を希望。希望部屋以外の場合は、利用をキャンセル。〔介護者から病院への連絡事項〕急変時の対応について医療ステイは、基本的に心身状態の安定した方を受入れています。しかしながら、高齢の方が対象のため、容態の急変も考えられます。その場合、人工呼吸器の装着や心臓マッサージ、輸血などの延命治療を希望するか、現在のお気持ちに該当するものを、☑してください。 ● 現在の主な病気の悪化により容態が急変した場合、延命治療を… □希望する　□希望しない　□分からない ● 現在の主な病気以外で容態が急変した場合、延命治療を… □希望する　□希望しない　□分からない ※ 延命治療の具体的な内容については、病院でご確認願います。病院によっては、入院時・急変時等に、どのような対応を望むかなど、別途確認をさせていただく場 ※ 合がございます。【署名欄】利用者氏名：（申請者による代筆可）申請者氏名：続柄：