平成 27 年度社会福祉士実習指導者講習会受講申込書 【受講希望回】 ※ご希望の日程に☑を入れてください。 申込日 回 会場 年 1 日目 2 日目 □ 第1回 池袋キャンパス Ｈ27 5/18（月） 5/19（火） □ 第3回 大宮キャンパス Ｈ27 6/13（土） 6/14（日） □ 第5回 池袋キャンパス Ｈ27 8/6（木） □ 第7回 南浦和キャンパス Ｈ27 □ 第9回 大宮キャンパス Ｈ27 □ 第 11 回 南浦和キャンパス □ 第 13 回 □ 第 15 回 平成 年 月 日 回 会場 年 1 日目 2 日目 □ 第2回 高 崎 本 校 H27 6/10（水） 6/17（水） □ 第4回 熊谷キャンパス H27 7/16（木） 7/17（金） 8/7（金） □ 第6回 高 崎 本 校 H27 9/18（金） 9/25（金） 10/21（水） 10/22（木） □ 第8回 太田キャンパス H27 11/24（火） 11/25（水） 12/8（火） 12/9（水） □ 第 10 回 熊谷キャンパス H28 1/18（月） 1/25（月） H28 1/20（水） 1/21（木） □ 第 12 回 太田キャンパス H28 2/13（土） 2/14（日） 池袋キャンパス Ｈ28 2/22（月） 2/23（火） □ 第 14 回 大宮キャンパス H28 3/5（土） 3/6（日） 高 崎 本 校 Ｈ28 3/24（木） 3/25（金） （フリガナ） 氏 名 （ 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 自宅住所 〒 年（西暦１９ 年） 月 男 ・ 女 ） 日（ 歳） － 連 絡 先 自 宅 （ ） 電話番号 携 帯 （ ） 法人名 施設名 施設種別 勤務先 職種 住 所 実習指導歴 相談援助業務年数（資格取得後） － ＴＥＬ （ ） ＦＡＸ （ ） □ 社会福祉士登録について 〒 現に指導を行っている（ 登録年月日 登録番号 平成 年 第 資格取得後 年間） 月 □ 今後指導を行う予定 日 号 ※社会福祉士登録証の写し（コピー）を添付してください。 年間（登録年月日以降の年数） ―――――――――――――――――――――――割引摘要欄―――――――――――――――――――――― □ 現在実習施設として契約している。 本校における実習生受け入れの状況 （\9,500） □ 今後実習施設として契約可能である。 ※可能な場合、下記に記入又は押印ください。 下記施設は当講習会修了後、専門学校高崎福祉医療カレッジ社会福祉士養成課程における実習施設として、実習生を受け入れることを承諾します。 ※割引対象は、今後実習受入れが可能な 施設であって、施設所在地が関東・東北・ 甲信越地方の場合に限ります。 法人名： 施設名： 代表者： 本校生・修了生割引（\9,500） 印 受講講座：平成 年度 （ ） --------------------------------------------------------------------（学校使用欄）----------------------------------------------------------------受付日 アンケート 受講生番号 （照合） 受付者 受講通知 決 定 回 （入金） （入力） / 第 郵送 回（池袋 大宮 高崎 南浦和 太田） （備考） ＨＰ
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