別記様式第６号（第２０条関係） 建設工事等競争入札参加資格審査申請書 （経常建設共同企業体） 平成 年 月 日 様 共同企業体の名称 代表者 経常建設共同企業体 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２７年度において貴町所管に係る建設工事の競争入札に参加したいので、指定の書類を添 えて資格審査を申請します。 なお、入札参加資格要件すべてを満たしていること、並びにこの申請書及び添付書類のすべて の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。 また、事実と相違が判明した場合は、入札参加資格を取り消されても、異議を申立てしません。 共同企業体構成員 の 商 号 又 は 名 称 所 在 格付 等級 建 設 業 許 可 の 記号・番号及び年月日 地 １ 代表者 ２ ３ 結 ※ 成 の 目 的 □にレ点を記入し てください。なお、 その他の結成目的が あれば具体的に記載 してください。 希望する資格の種類 ※ 参 ※ 参加希望する工種の 希望欄に〇印を付する こと。 （最大３工種まで可） □ 経営力・施工力の強化を目指し、より規模が大きい工事・技術 力が必要な工事を受注しようとするため □ 事業活動や施工体制の合理化を目指し、確実な工事の履行や信 用を向上させるため □ その他（具体的に記載） 番号 ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ０９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ 工 種 土 木 一 式 建 築 一 式 大 工 左 官 とび･土工･ｺﾝｸﾘｰﾄ 石 屋 根 電 気 管 ﾀｲﾙ・ﾚﾝｶﾞ・ﾌﾞﾛｯｸ 鋼 構 造 物 鉄 筋 舗 装 し ゅ ん せ つ 板 金 希望 番号 １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ 工 種 ガ ラ 塗 防 内 装 仕 機 械 器 具 設 熱 絶 電 気 通 造 さ く 建 水 道 施 消 防 施 清 掃 施 希望 ス 装 水 上 置 縁 信 園 井 具 設 設 設 構成員の事業規模 ・技術的要件等 構成員１ （代表者） 資本額の額 又は出資の総額 構成員２ 構成員３ 千円 千円 千円 人 人 人 年 年 年 (３億円以下であること。) 常時使用する従業員の数 (３００人以下であること。) 希望工種に対応する建設 業許可を受けてからの営 業年数（４年以上必要） 希望工種に対応する建設 工事についての元請実績 希望工種に対応する建設 業法で定める監理技術者 又は国家資格を有する主 任技術者を工事現場へ配 置し得る人数 前年度の結成状況等 （○印を付すること。） 結成していた場合は 相手方の商号及び所在地 市町村名を記載のこと。 次 年 度 以 降 の 継 続 結 成 の 予 定 有り 監理技術者 主任技術者 有り 人 人 監理技術者 主任技術者 有り 人 人 監理技術者 主任技術者 人 人 ※代表者は、専任で配置 し得ることが必要 結 成 商 号 有・無 所在地 予 定 結 成 商 号 有・無 所在地 有・無 予 定 結 成 商 号 有・無 所在地 有・無 予 定 有・無 （○印を付すること。） 添付書類 （１）経常建設共同企業体協定書【別記様式第４号】 （２）その他必要と認める書類 ア 建設工事等競争入札参加資格審査申請書類確認票（経常建設共同企業体） イ 建設業許可通知書及び許可申請時の建設業許可申請書【様式第一号】、役員等の一覧表【別 紙一】、営業所一覧表(更新)【別紙二（２）】 （資格で定める業種の許可年数・主たる営業所等が確認できるもの） ウ 単体企業として平成２７・２８年度競争入札参加資格審査申請時に提出した「経営規模等 評価結果通知・総合評定通知書」の写し エ 配置技術者数調書【別紙一】及びその内容を証する書類 オ 工事施工実績調書【別紙二】及びその内容を証する書類 カ その他必要に応じて指定する書類 別紙一 配置技術者数調書 申請者名 （参加希望工種 １ 技術者氏名 年 月 一級○○施工管理技士 年 月 指定建設業監理技術者 年 月 その他 年 月 年 月 一級○○施工管理技士 年 月 指定建設業監理技術者 年 月 その他 年 月 技術者氏名 注 登録番号 法令による技術資格（国家資格） 取得年月日 一級○○士 年 月 一級○○施工管理技士 年 月 指定建設業監理技術者 年 月 その他 年 月 技術者氏名 登録番号 法令による技術資格（国家資格） 免許等の名称 構 成 員 ３ 取得年月日 一級○○士 免許等の名称 ４ 登録番号 法令による技術資格（国家資格） 免許等の名称 構 成 員 ２ 取得年月日 一級○○士 技術者氏名 構 成 員 １ （ 代 表 者 ） ３ 法令による技術資格（国家資格） 免許等の名称 構 成 員 １ （ 代 表 者 ） ２ ） 取得年月日 一級○○士 年 月 一級○○施工管理技士 年 月 指定建設業監理技術者 年 月 その他 年 月 登録番号 １ この様式は、参加希望工種ごとに作成し、申請者名には、共同企業体の代表者名を記載すること。 2 資格を証する書面の写しを添付すること。(免許状・合格証・資格証・講習修了証等の写し) 3 直接的かつ恒常的に雇用関係がある者を記載し、雇用関係を証する書面の写しを添付すること。 （健康保険証・厚生年金等加入の確認できる書面等） 別紙二 工事施工実績調書 申請者名 （参加希望工種 構 受 成 注 工 ） 員 者 名 事 名 構成員１（代表者） 構成員２ 構成員３ 発注機関名 工 事 施 工 場 所 (市町村名） (市町村名） (市町村名） 契 約 金 額 年 名 月 日 年 月 から 称 工 期 年 月 等 日 体 年 （出資比率 月 体 （出資比率 日 から 日 年 月 日 まで □単 □共同企業体 ％） 月 まで □単 受 注 形 態 □共同企業体 年 から まで □単 日 体 □共同企業体 ％） （出資比率 ％） 工 事 概 要 注１ この様式は、参加希望工種ごとに作成し、申請者名には、共同企業体の代表者名を記載すること。 ２ 参加希望工種に対応する官公庁発注の建設工事を元請としての施工実績を記入すること。 ３ 「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合に当該共同企業体の 名称を記入すること。 ４ 「施工場所」欄には、市町村名を記入すること。 ５ 当該工事の契約書の写しを添付すること。 ６ 共同企業体の場合は、工事名・出資比率等が確認できる協定書等の写しを添付すること。
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![別記様式（入札説明書）[PDF 72.0 KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007336299_1-8ddd94496007a6af886b0ac180492fca-250x500.png)
