認証保育所運営費補助金交付申請書;pdf

第1号様式(第9条関係)
認証保育所運営費補助金交付申請書
年
立川市長
月
日
殿
申請者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名)
住
所
氏
名
印
施設名
年
月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり交付されるよう、立
川市認証保育所運営費補助金交付要綱第9条の規定により、申請します。
記
1 事 業 名
認証保育所事業
2 交付申請額
金
額
3 添付書類
(1) 認証保育所運営費補助金交付申請内訳書(第1号様式の2)
(2) 児童名簿(第1号様式の3)
(3) 認証保育所職員名簿(第1号様式の4)
円
第1号様式の2(第9条関係)
認証保育所運営費補助金交付申請内訳書
年
月
日
施設名
年
月分認証保育所運営費補助金として、交付申請した内訳は、次のとおり
です。
記
1 認証保育所の種類
A型
・
2 認証保育所の定員
B型
人
3 交付申請額内訳
冬季加算額
0 歳 児
1~2歳児
3 歳 児
4歳児以上
合
計
基 本 額
[10 月~3月]
基 準 額
人 数
金
額
(A)
(B)
(C)=A+B
(D)
(E)=C×D
第1号様式の3(第9条関係)
児
童
名
簿
年
月
日
施設名
(
児童居住
補助
市区町村
児
童
名
入所年月日
生年月日
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
年
齢
対象
年
月
日現在)
利用契約内容
月利用時間
月利用日数
*
運営費補助金対象となる児童に○印を記入すること。
*
申請した日の属する年度の初日の前日の年齢を記入し、年齢順に整理すること。
備
考
第1号様式の4(第9条関係)
認
証
保
育
所
職
員
名
簿
年
月
日
施設名
(
正
職
名
規
専
任
その他
兼
任
の
の
別
別
所定労働時間
氏
区
分
時間数
名
年
月
年
資格の
齢
有・無
日現在)
雇用年月日
長
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
保育従事職員
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
正規・その他
専・兼
日
週 月
有・無
・
・
施
調
嘱
設
理
託
員
医
経験
年数
第3号様式(第 10 条の2関係)
認証保育所運営費補助金交付請求書
年
立川市長
月
日
殿
請求者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名)
年
住
所
氏
名
印
月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり請求します。
記
金
額
円
第4号様式(第 11 条関係)
認証保育所運営費補助金実績報告書
年
立川市長
月
日
殿
報告者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名)
住
所
氏
名
印
施設名
年度認証保育所運営費補助金について、立川市認証保育所運営費補助金交付要
綱第 11 条の規定により、報告します。
記
(単位:円)
交付済額 (A)
運営費補助金
実績額 (B)
差引額 (A-B)