第1号様式(第9条関係) 認証保育所運営費補助金交付申請書 年 立川市長 月 日 殿 申請者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名) 住 所 氏 名 印 施設名 年 月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり交付されるよう、立 川市認証保育所運営費補助金交付要綱第9条の規定により、申請します。 記 1 事 業 名 認証保育所事業 2 交付申請額 金 額 3 添付書類 (1) 認証保育所運営費補助金交付申請内訳書(第1号様式の2) (2) 児童名簿(第1号様式の3) (3) 認証保育所職員名簿(第1号様式の4) 円 第1号様式の2(第9条関係) 認証保育所運営費補助金交付申請内訳書 年 月 日 施設名 年 月分認証保育所運営費補助金として、交付申請した内訳は、次のとおり です。 記 1 認証保育所の種類 A型 ・ 2 認証保育所の定員 B型 人 3 交付申請額内訳 冬季加算額 0 歳 児 1~2歳児 3 歳 児 4歳児以上 合 計 基 本 額 [10 月~3月] 基 準 額 人 数 金 額 (A) (B) (C)=A+B (D) (E)=C×D 第1号様式の3(第9条関係) 児 童 名 簿 年 月 日 施設名 ( 児童居住 補助 市区町村 児 童 名 入所年月日 生年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 年 齢 対象 年 月 日現在) 利用契約内容 月利用時間 月利用日数 * 運営費補助金対象となる児童に○印を記入すること。 * 申請した日の属する年度の初日の前日の年齢を記入し、年齢順に整理すること。 備 考 第1号様式の4(第9条関係) 認 証 保 育 所 職 員 名 簿 年 月 日 施設名 ( 正 職 名 規 専 任 その他 兼 任 の の 別 別 所定労働時間 氏 区 分 時間数 名 年 月 年 資格の 齢 有・無 日現在) 雇用年月日 長 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 保育従事職員 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ・ ・ 施 調 嘱 設 理 託 員 医 経験 年数 第3号様式(第 10 条の2関係) 認証保育所運営費補助金交付請求書 年 立川市長 月 日 殿 請求者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名) 年 住 所 氏 名 印 月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり請求します。 記 金 額 円 第4号様式(第 11 条関係) 認証保育所運営費補助金実績報告書 年 立川市長 月 日 殿 報告者(法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名) 住 所 氏 名 印 施設名 年度認証保育所運営費補助金について、立川市認証保育所運営費補助金交付要 綱第 11 条の規定により、報告します。 記 (単位:円) 交付済額 (A) 運営費補助金 実績額 (B) 差引額 (A-B)
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