第１号様式（第９条関係） 認証保育所運営費補助金交付申請書 年 立川市長 月 日 殿 申請者（法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名） 住 所 氏 名 印 施設名 年 月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり交付されるよう、立 川市認証保育所運営費補助金交付要綱第９条の規定により、申請します。 記 １ 事 業 名 認証保育所事業 ２ 交付申請額 金 額 ３ 添付書類 (1) 認証保育所運営費補助金交付申請内訳書（第１号様式の２） (2) 児童名簿（第１号様式の３） (3) 認証保育所職員名簿（第１号様式の４） 円 第１号様式の２（第９条関係） 認証保育所運営費補助金交付申請内訳書 年 月 日 施設名 年 月分認証保育所運営費補助金として、交付申請した内訳は、次のとおり です。 記 １ 認証保育所の種類 Ａ型 ・ ２ 認証保育所の定員 Ｂ型 人 ３ 交付申請額内訳 冬季加算額 ０ 歳 児 １～２歳児 ３ 歳 児 ４歳児以上 合 計 基 本 額 [10 月～３月] 基 準 額 人 数 金 額 （Ａ） （B） （C）＝A＋B （D） （E）＝C×D 第１号様式の３（第９条関係） 児 童 名 簿 年 月 日 施設名 ( 児童居住 補助 市区町村 児 童 名 入所年月日 生年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 年 齢 対象 年 月 日現在) 利用契約内容 月利用時間 月利用日数 ＊ 運営費補助金対象となる児童に○印を記入すること。 ＊ 申請した日の属する年度の初日の前日の年齢を記入し、年齢順に整理すること。 備 考 第１号様式の４（第９条関係） 認 証 保 育 所 職 員 名 簿 年 月 日 施設名 ( 正 職 名 規 専 任 その他 兼 任 の の 別 別 所定労働時間 氏 区 分 時間数 名 年 月 年 資格の 齢 有・無 日現在) 雇用年月日 長 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 保育従事職員 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 正規・その他 専・兼 日 週 月 有・無 ･ ･ 施 調 嘱 設 理 託 員 医 経験 年数 第３号様式（第 10 条の２関係） 認証保育所運営費補助金交付請求書 年 立川市長 月 日 殿 請求者（法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名） 年 住 所 氏 名 印 月分認証保育所運営費補助金について、次のとおり請求します。 記 金 額 円 第４号様式（第 11 条関係） 認証保育所運営費補助金実績報告書 年 立川市長 月 日 殿 報告者（法人又は団体にあっては所在地、法人名又は団体名及び代表者職氏名） 住 所 氏 名 印 施設名 年度認証保育所運営費補助金について、立川市認証保育所運営費補助金交付要 綱第 11 条の規定により、報告します。 記 （単位：円） 交付済額 （Ａ） 運営費補助金 実績額 （Ｂ） 差引額 （Ａ－Ｂ）
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