公募用国勢調査２０１５　調査員登録申込書＊太枠内のみ記入してください。登録番号大正・昭和・平成フリガナ生年月日氏名年月　日生＊できる限り住民登録上の氏名を記入してください。（例：「沢」→「澤」）（〒　－　）現住所（市・町）＊「○○アパート」、「マンション○○」などの名称も記入してください。電話番号・メールアドレス自　宅－－携　帯　電　話－－ @docomo.ne.jp メールアドレス（携帯） @ezweb.ne.jp @softbank.ne.jp @ ＊携帯電話・メールアドレスは、お持ちでなくても構いません。統計調査員の経験国勢調査有　（昭和・平成　年調査）・　無そ　の　他有　（　）調査・　無＊「その他」とは、経済センサス、住宅・土地統計調査などの調査をいいます。＊該当するものにチェックを入れてください（複数回答可）。＊基本的に、自宅のある調査区域を担当することはありません。担当調査区の希望 □ どの調査区域でも可　□ 自転車で( )分の距離は可　□ (　□ 複数の調査区域でも可(2地区・3地区・4地区以上) )駅周辺なら可 □ 1つの調査区域なら可 □ 自宅のある調査区域でも可　□山側でも可　□ その他の希望（　）１. 税務・警察に直接関係のない者である（徴税担当等でない）　（はい・いいえ）任命要件の確認２. 選挙に直接関係のない者である（立候補者等でない）　（はい・いいえ）３. 暴力団員その他の反社会的勢力に該当しない者である　（はい・いいえ）＊どれか一つでも「いいえ」に該当する方は、調査員となることができません。本募集を知った＊今回の調査員募集を知ったきっかけにチェックを入れてください（複数回答可）。広報媒体 □広報誌　□掲示板　□市ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ　□公共施設内ポスター　□友人親族の紹介　□その他～　個人情報の利用について　～１．ご記入いただいた情報は、統計調査に関する事務以外には使用しません。２．円滑な調査活動のため、神奈川県に連絡先（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ等）を提供する場合がありますのでご了承ください。３．頂いた連絡先は、次回国勢調査（5年後）や他の統計調査実施の際に、調査員募集のご案内に活用させていただく場合があります。行政総務課使用欄