［書式CH-2号］ 仲介人個別登録申請書 （選手用） 私は、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人の個別登録を申請します。 フリガナ 印 選手氏名 選手登録番号 生年月日 年 月 日 ［ ］歳 下記の取引において、以下の仲介人が、私の仲介人として関与しました。 下記の取引に関する私との仲介人契約内容 年 月 日 ～ 年 月 日 契約期間 年 月 日 契約締結日 フリガナ 仲介人氏名 仲介人の所属会社名 取引（選手契約）の内容 年 月 日 契約締結日 ： 相手クラブ名 ： 基本報酬額 （選手契約の 円／米ドル／ユーロ 全期間における 総額） ： 基本報酬額（総額） の ％ 報酬及びその具体額 ： （該当するものに◯） ＝ 円／米ドル／ユーロ の 一括 ／ 分割払い ※以下の書類を必ず添付し、提出すること ① 仲介人契約書の写し ② 選手契約書または移籍合意書の写し ③ 仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの） ④ 情報開示に関する合意書 申請日： 【日本サッカー協会記入欄】 処理日： 西暦 年 月 日 担当者： 西暦 年 月 日
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