［書式CH-2号］
仲介人個別登録申請書
（選手用）
私は、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人の個別登録を申請します。
フリガナ
印
選手氏名
選手登録番号
生年月日
年
月
日
［
］歳
下記の取引において、以下の仲介人が、私の仲介人として関与しました。
下記の取引に関する私との仲介人契約内容
年　月　日　～　年　月　日
契約期間
年　月　日　契約締結日
フリガナ
仲介人氏名
仲介人の所属会社名
取引（選手契約）の内容
年　月　日　契約締結日 ：
相手クラブ名 ：
基本報酬額
（選手契約の
円／米ドル／ユーロ
全期間における
総額） ：
基本報酬額（総額）　の　％
報酬及びその具体額 ：
（該当するものに◯）
＝　円／米ドル／ユーロ　の　一括　／　分割払い
※以下の書類を必ず添付し、提出すること
①　仲介人契約書の写し
②　選手契約書または移籍合意書の写し
③　仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの）
④　情報開示に関する合意書
申請日：
【日本サッカー協会記入欄】
処理日：
西暦
年
月
日
担当者：
西暦
年
月
日