［書式CH-3号］ 仲介人個別登録申請書 （クラブ用） 当クラブは、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人の個別登録を申請します。 フリガナ クラブ名 チーム登録番号 代表者名 印 下記の取引において、以下の仲介人が、当クラブの仲介人として関与しました。 下記の取引に関する当クラブとの仲介人契約内容 年 月 日 ～ 年 月 日 契約期間 年 月 日 契約締結日 フリガナ 仲介人氏名 仲介人の所属会社名 取 引 内 容 □ クラブのために、選手との選手契約を締結するための交渉を行う □ クラブのために、移籍合意を締結するための交渉を行う 契約締結日 または 移籍合意日 ： 年 月 日 相手クラブ名 または 対象選手名 ： 移籍補償金 （参考） ： 円／米ドル／ユーロ 報酬及びその具体額 ： （該当するものに◯） 円／米ドル／ユーロ の 一括 ／ 分割払い ※以下の書類を必ず添付し、提出すること ① 仲介人契約書の写し ② 選手契約書または移籍合意書の写し ③ 仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの） ④ 情報開示に関する合意書 申請日： 【日本サッカー協会記入欄】 処理日： 西暦 年 月 日 担当者： 西暦 年 月 日
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