［書式第８号］
外国籍選手登録申請書
（第76条に該当する選手）
（サッカー）
チーム名：
種別：
チーム登録番号：
代表者名：
印
日本サッカー協会基本規程第76条に基づき、
下記選手の　□ 国籍区分登録
を申請します。
□ 国籍区分変更（外国籍扱いしない選手への変更）
フリガナ
選手名
選手登録番号
※番号がある場合のみ記入
生年月日
西暦
年
出生地　(日本）
月
日
［
］才
都 ・ 道 ・ 府 ・ 県
国籍
在学・卒業
学校名
（いずれかに○）
都
小学校
道
中学校
府
高等学校
県
大学
在学 ・ 卒業
卒業
［添付書類］ 以下の書類を添付し提出すること（確認のため、チェックを入れてください）
□　(i)在留カード(両面)、(ii)特別永住者証明書（両面）、(iii)外国人登録証明書（両面）、
(iv)住民票のうち　いずれかの写し
□　卒業証明書または在学証明書の写し
□　自己出生地宣誓書
受付整理番号
申請日：
【都道府県サッカー協会記入欄】
承認日：
西暦
年
月
日
印
月
日
担当者：
【日本サッカー協会記入欄】
選手登録番号：
処理日：
西暦
年
西暦
年
月
日
自己出生地宣誓書
(Declaration of Place of Birth)
I, the undersigned
, declare
that I was born in
, Japan.
下記に署名した私、　は、
日本国 (都・道・府・県) （市・区・町・村）
にて出生したことを宣誓します。
Date 日付：
Year / Month / Day　年/月/日： Place　場所： Signature　本人署名： 

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