様式１（第５条関係） （表面） 運転免許自主返納者支援事業申請書 平成 年 月 日 青森市公営企業管理者 様 運転免許を自主返納しましたので、下記の確認事項に同意し、青森市企業局交通部運転免 許自主返納者支援事業実施要綱第５条の規定により申請します。 【申請者】 住 所 ※窓口で手続きを行われる方（申請者自書） 青森市 電話番号 （ ） ― （代理人記入不要） ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 （代理人記入不要） 年 月 日 【確認事項】 １ 受領したバスカードの払戻しや交換及び第三者への転売や譲渡はできません。 ※ただし、磁気不良、読み取り不良などの特別な場合に限り、残高分を同種カードに交 換します。 ２ 以下のいずれにも該当するものではありません。 (1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）に規定 する暴力団又は暴力団員 (2) 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、 暴力団又は暴力団員を利用している者 (3) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的ある いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者 (4) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 (5) (1)から(4)までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利 用するなどしている者 【裏面へ】 様式１（第５条関係） （裏面） 【受取人記入欄】 ※窓口で受領する際に受取人が記入、押印してください。 受領書 青森市公営企業管理者 様 運転免許自主返納者支援として、青森市営バス乗車券（バスカード）５千円分を 受領いたしました。 平成 年 月 日 受領者氏名 ㊞ 【交付確認欄】 ※交通部担当者が記入 交 付 日 平成 年 月 日 運転経歴証明書 交付番号 号 交 付 日 バスカード 交付確認欄 交付場所 カード NO 確 認 印 【担当者チェック用】 平成 管理課 ・ 年 東部営業所 （ 担当 月 日 ・ ）～（ ㊞ 確認 □ 申請書（申請者の記入・押印） □ 申請書用添付書類（運転経歴証明書の両面の写し） □ 受領書（受取人の記入・押印） □ 委任状（委任者及び代理人の記入・押印） □ 委任状用添付書類（代理人本人確認証明書の写し） 西部営業所 ） ㊞
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