様式第1号（第7条関係） 松阪市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）松阪市長 申請者 住 所 氏 名 電 話 印 （ ） 年度において、浄化槽設置について、松阪市浄化槽設置整備事業補助金を交付されるよう、 松阪市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第 7 条の規定により下記のとおり申請します。 内訳 金 円 設置費用補助 交付申請額 単独処理浄化槽 設置の場所 松 阪 設置浄化槽の型式 名 称 所有者 建築物の用途 撤去費用補助 円 配管費用補助 円 市 認定番号 設置浄化槽の人槽 設置区分 円 人 槽 □単独処理浄化槽から合併処理浄化槽への転換 □くみ取り便槽から合併処理浄化槽への転換 □本人 □共有（ 人） □その他（ ） □一般住宅 延べ床面積 ㎡ □兼用住宅 延べ床面積 ㎡ 及び面積 （内非住宅部分の面積 □共同住宅 延べ床面積 ㎡） ㎡ 工事着工予定年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 （添付書類及び図面） １ 建築確認済証及び浄化槽調書の写し又は浄化槽設置届出書の写し ２ 浄化槽設置場所の位置図及び配置図 ３ 補助対象となるそれぞれの請負契約を行ったことを証する書類の写し ４ 登録浄化槽にあっては、登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票） ５ 住宅等を借りている者は、貸し主の承諾書 ６ 単独処理浄化槽の撤去処分に要する費用、配管に要する費用、浄化槽の設置に要する経費等の内訳 が明記された明細書等の写し ７ 単独処理浄化槽又はくみ取り便槽の設置状況を確認できる書類等 ８ 住宅等売買契約書の写し、事前協議回答書の写し、浄化槽設置工事完了報告書の写し（事前協議済 の住宅等購入者に限る。 ） ９ その他市長が必要と認めた書類 ※ 事前協議済の住宅等購入者は、添付書類及び図面の１～７は不要。また、工事着工予定年月日、工 事完了予定年月日は記入しなくてよい。 ※ 申請者の印鑑は、すべての書類で同じものを使用してください。
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