別記様式第５号（第５条関係）
公共基準点付近での工事しゅん工報告書
平成
須 崎 市 長
年
月
日
様
報告者
平成
年
月
住 所
氏 名
担当者
日に届け出た公共基準点付近での工事がしゅん工しま
したので、次のとおり報告します。
工事件名
工事場所
須崎市
工事期間
平成
番地先
年 月 日から 平成
年 月 日まで （
日間）
公共基準点番号
(1)測量標のき損状態：
公共基準点の状況
(2)構造物のき損状態：
(3)その他：
名
称
工事請負者
代表者氏名
担当者氏名
所在地
電話番号
添付図面
備
考
1.しゅん工写真
2.引照点図
3.測量資料 4.その他

④公共基準点付近の工事

(様式第7号) （ -工- ） 計 点 測量標等のき損状態： 構造物のき損

記 載 例

（永久用・委任状）（PDF：50KB）

工 事 証 明 書

佐賀県告示第 26 号 道路法（昭和 27 年法律第 180 号）第 18 条第2項

別記様式第8号（第6条関係） 年 月 日 地籍図根点等一時撤去

埋蔵文化財照会書式（試掘調査用）（PDF）;pdf

住 居 番 号 設 定 等 申 請

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