平成 年 月 委 任 状 千 代 田 区 長 様 私は下記の自費工事に関する施工を工事請負者に委任します。 自費工事 委任者（施主）住 所 氏 名 印 連絡先 工事請負者（施工者） 住 所 氏 名 （名 称） 連絡先 印 日
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