(永久用・委任状)(PDF:50KB)

平成
年
月
委 任 状
千 代 田 区 長 様
私は下記の自費工事に関する施工を工事請負者に委任します。
自費工事
委任者(施主)住 所
氏 名
印
連絡先
工事請負者(施工者)
住 所
氏 名
(名 称)
連絡先
印
日