様式第 1 号（第 6 条関係） 那珂川町町民提案型まちづくり事業 補助金事業認定及び交付申請書 平成 年 月 日 （あて先） 那 珂 川 町 長 申請者 住 所 団 体 名 代表者名 印 事業名 上記事業に関し補助金交付事業の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 １．補助金交付申請額 金 ２．添 ①事業計画書（様式第 2 号） 付 書 類 円（Ａ） ②補助金交付申請額明細書（様式第 3 号） ③団体概要書（様式第 4 号） ④添付資料 事業企画書、団体規約、 役員・構成員名簿、団体活動資料等 ※申請書類は、事前に内容を確認させていただきますので、郵送ではなく、事業内容が分 かる方が直接お持ちください。 様式第 2 号（第 6 条関係） 事 業 計 画 書 事 業 名 実 施 団 体 名 事 業 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 実 施 場 所 参加見込人数等 人 【企画のねらいとＰＲポイント】 ※那珂川町のまちづくりにどのようにつながるかなどを中心に記入してください。 【内容と実施スケジュール】 事 業 内 容 （注）事業企画書など参考資料を添付してください。 様式第 3 号（第 6 条関係） 補助金交付申請額明細書 補助事業名 １．事業予算 【収入の部】 科 （単位：円） 目 予 まちづくり事業 補 助 算 額 (A) 金 内 容 説 明 ※様式第 1 号補助金交付申請額（A）の額を記入し てください。 他の補助金等 自 己 資 金 そ の 他 合 計 （ア） 【支出の部】 科 目 合 計 （単位：円） 予 算 額 （イ） 内補助対象経費 内 容 説 明 （B） ※【収入の部】と【支出の部】の予算額の合計額（ア）と（イ）は同額になります。 ２．補助金交付申請額 補助対象経費（B） 補助金上限額（ウ） 補助金交付申請額（A） 交付 1～2 回目：100,000 円 ※（B）及び（ウ）の金額を超えない範囲で希望さ 交付 3～4 回目： 70,000 円 れる補助金交付申請額を記入してください。 交付 5～7 回目： 50,000 円 ※【支出の部】の（Ｂ）の額 ※様式第 1 号（Ａ）の額 様式第 4 号（第 6 条関係） 団 団 代 体 体 概 要 書 名 氏 名 住 所 氏 名 住 所 表 者 事 務 局 長 TEL TEL TEL 事務所住所 FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 会 員 数 設立年月日 人 年 月 日 団体の目的 主な活動内容 （注）団体規約、役員・構成員名簿（補助金交付要綱第 2 条に該当することを明らかにできるも の）、団体に関する参考資料を添付してください。
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