受付印
Ｂ２
16-6-13-19-
（あて先）　岐阜市長
平成　年　月　日
耐震改修（要安全確認計画記載建築物等）に伴う
固定資産税の減額規定適用の申告書
申告者住所
氏 名
（名称）
㊞
ＴＥＬ
下記の家屋について、地方税法附則第１５条の10第１項の適用を受けたいので、岐阜市税条
例附則第９条の３第９項の規定により申告します。
納税義務者 住所
氏名または名称
（所有者）
家屋の所在
町
丁目
番地
町
丁目
番地
町
丁目
番地
家屋
番号
家屋の
種類
構造
床面積
建築
年月日
登記
年月日
㎡
㎡
㎡
耐震改修完了年月日
補助対象事業費
円
備 考
※耐震改修が完了した日から
３か月経過した後に申告書
を提出する場合には理由
①岐阜市、建築士、指定確認検査機関のいずれかが発行する地方税法施行規則附則第
添付書類　７条第１２項の規定に基づく証明書
②耐震改修に要した費用を証する書類（工事費領収書等）
③地方税法施行規則附則第７条第１１項に規定する補助に係る確定通知書
④建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第７条又は附則第３条
第１項の規定による報告の写し

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