平成２７年度 保育園等入園申込及び支給認定申請に伴う確約書 甲賀市長 あて 甲賀市教育委員会 平成 年 月 日 あて 住 所 甲賀市 確約者名 ㊞ 児童からみた続柄（ 父・母 ） 連絡先電話番号 保育園の入園申込・支給認定申請にあたり、書類の提出について、次のと おり確約します。 なお、指定期限までに提出できない場合は、支給認定の却下・取消、入園 不承諾または退園決定を受けても異議ありません。 ※該当内容にチェックをしてください。 □ A. □ B. （求職活動等の場合） 現在就労していない、または退職するため、下記①または②の日付 から３か月以内に就労し、就労証明書を提出することを確約します。 （書類提出が遅れる場合） 下記理由により、書類提出が遅れるため、下記③の日付までに「保育 の必要な事由」を証明する書類を提出することを確約します。 ※該当内容について記入してください。 第１希望園 または入園中の園 保育園・認定こども園（長時部） 園児名 (年齢） ① 入園希望日 または入園日 A 就労（予定）形態 平成 年 （ 園児 歳） 生年月日 月 日 ② 退職 年月日 常勤・パート・内職・その他（ 就労時間 月～金： 時 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ） 分 から 時 ※月あたり４８時間以上の就労が必要です。 B 書類提出が遅れる理由 ③ 証明書提出予定日 平成 年 月 ※本書類提出の際に、保護者ご本人であることを確認させていただく場合が あります。 事務処理欄 父 母 期間 現在 ～ １１・８ 変更後 ～ １１・８ 日 受付印 分
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