■主催者記入欄 出 場 申 込 / 誓 約 書 私は大会規約及び競技規約を遵守し、全力を尽くし正々堂々と試合することを誓います。大会中の事故、負傷、死亡、またそれによる後 遺症に対しては誰にも責任を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。 また大会に関するあらゆる著作権、肖像権、及びそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。 ふりがな 左記の者の試合出場を認めます。 Name/Signature 単色のバックの前に本人単身で胸から 上を写した ①正面向き②無帽 ③最近6ヶ月以内に撮影 の写真であること。 不鮮明なもの、 スナップ写真、 ふざけた写真は不可 ※署名を兼ねますので必ず自筆して下さい。ふりがなも忘れずに記入を。未成年の方は保護者のサインが必要です。 Date of Birth Age Nationality Sex Male Female Blood Type Address Tel ※携帯可 Emergency Contact Number Hight Weight Relation to Person Occupation / School Dojo/Gym Coach 出場するカテゴリー 階級 ～47.6ｋｇ Minimum Fly ～52.2kg Bantam ～56.7kg Feather ～61.2kg Light ～65.8kg Welter ～70.3kg Middle ～77.1kg Light-Heavy ～83.9kg Cruiser ～93.0kg Heavy ～120.2kg Super-Heavy 120.2kg～ Amateur Shooto Record （大会名/開催日/相手/結果）： Grappling Record （大会名/開催日/相手/結果）：
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