入 園 申 込 書 【 ※ 単 年 度 募 集 枠 】 平成 年 月 日 受託施設名 ラフ･クルー大泉保育園 委託保護者 氏名 保育を申し込む児童 ㊞ 男・女 ふりがな フリガナ 平成 氏名／生年月日 年 月 日生 保育を申し込む事由 お申し込み保育期間 住所 平成 年 月 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日 〒 連絡先 電話： （ ） ※入園抽選結果のご連絡先です。お間違 携帯： （ ） FAX： （ ） えのないようご記載ください。 入園可のご連絡がつかない場合は、 辞退とみなされる場合がありますので ご注意ください。（詳細別紙参照） e-mail アドレス： ＠ 氏名 保護者氏名① 勤務先 名称 電話 （ ） 電話 （ ） 住所 職種 氏名 保護者氏名② 勤務先 名称 住所 職種 お申し込み保育時間 アレルギーの有無 児童の家族状況 午前 時 分 ～ 午後 時 分 （土曜日 有・無） 無 ・ 有【 卵・牛乳・大豆・小麦・その他（ 続柄 性別 年齢 ）】 職業 ※兄弟姉妹の職業欄には、通って いる小学校名・幼稚園名・保育 園名等をご記入ください ラフ・クルー大泉保育園 【記入例】入 園 申 込 書（赤字参照） 【 ※ 単 年 度 募 集 枠 】 平成 27 年 3 月 25 日 受託施設名 ラフ･クルー大泉保育園 委託保護者 氏名 保育を申し込む児童 大泉 氏名／生年月日 大介 平成 25 年 7 月 1 日生 就労のため お申し込み保育期間 住所 平成 27 年 4 月 15 日 ～ 平成 28 年 3 月 31 日 〒○○○―○○○ 練馬区東大泉○―○○―○ 連絡先 電話： ○○ ※入園抽選結果のご連絡先です。お間違 携帯： ○○○ （ FAX： ○○○ （ ○○○○ ）○○○○ えのないようご記載ください。 入園可のご連絡がつかない場合は、 ㊞ 男・女 ふりがな オオイズミ ダイスケ フリガナ 保育を申し込む事由 大泉 太郎 （ ○○○○ ）○○○○ ○○○○ ）○○○○ 辞退とみなされる場合がありますので ご注意ください。（詳細別紙参照） 保護者氏名① e-mail アドレス： oizumi_○○○○○＠abcdef.ne.jp 氏名 大泉 太郎 勤務先 名称（株）○○○ 電話 ○○（○○○○）○○○○ 住所 東京都○○区○○○―○○ 職種 営業 保護者氏名② 氏名 大泉 麻子 勤務先 名称（株）○○○ 電話 ○○（○○○○）○○○○ 住所 東京都○○区○○○―○○ 職種 営業 お申し込み保育時間 アレルギーの有無 児童の家族状況 午前 8 時 00 分 ～ 午後 18 時 30 分 （土曜日 有・無） 無 ・ 有【 卵・牛乳・大豆・小麦・その他（ 大泉 太郎 続柄 性別 年齢 職業 ） 】 麻子 父 男 38 会社員 ※兄弟姉妹の職業欄には、通って はなこ 母 女 35 会社員 いる小学校名・幼稚園名・保育 大介 姉 女 7 ○○区立○○小学校 本人 男 1 園名等をご記入ください ラフ・クルー大泉保育園
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