参加申込書;pdf

好評につき増設しました!
基礎技術講座
フォローアップ研修のご案内
判定技術のスキルアップを目指したい、基礎技術講座の内容をもう一度おさらいしたい、判定で迷うところを
確認したい・・・そんなご要望にお応えして、この度基礎技術講座を受講した方を対象に、フォローアップ研修
を開催することになりました。
判定実習やグループディスカッションをしながら判定技術のポイントを再確認していきたいと思います。
過去 2 年以内に受講された方は無料でご案内させていただきます。
みなさま、ぜひご参加ください!
◆日時
2015 年 3 月 26 日(木)
午後 1 時 30 分∼午後 5 時 (受付 午後 1 時∼)
◆会場
㈱日本・精神技術研究所 2F 研修室
◆定員
20 名
◆受講料
①2013∼2014 年の基礎技術講座受講の方
無料
②2012 年以前に基礎技術講座受講の方
3,000 円(税込)
⇒当日現金にてお支払い願います。裏面申込書に領収書の宛名をご記入下さい。
◆申込条件
2014 年 11 月までに基礎技術講座を修了された方
◆申込
裏面申込書に必要事項をご記入の上、FAX にてお申し込み下さい。受領後、受付証を FAX
にて返信致します。 FAX:03-3234-2964
(地下鉄九段下駅 2 番出口 徒歩 6 分)
*定員になり次第締め切ります。
*同一法人同一事業所からの参加は 3 名までとさせていただきます。
内田クレペリン検査 基礎技術講座フォローアップ研修増設版 参加申込書
個人情報の収集に関する同意のご案内
株式会社日本・精神技術研究所(以下、当社)では皆様から収集させていただきます個人情報を、当社の『個人情報保護マネジメントシステム』(JIS Q15001:2006
準拠)に基づき、紛失・漏洩のないように厳重に管理いたします。収集させていただく個人情報の取り扱いにつきまして、下記の通りご説明いたします。
1、個人情報の収集および利用目的
ご記入いただきました個人情報は、当社において以下の目的で利用することとし、法令に基づく場合を除き、ご本人様の同意なく、それ以外の目的で利用するこ
とはありません。・講座運営事務(申込受付等) ・講座の開催情報のご案内の提供
2、個人情報のご提供を拒否する場合
個人情報のご提供は任意ですが、ご提供いただけなかった場合、お申込みの講座にご参加いただけないなど上記の利用目的に該当するサービスの一部また
は全部がご利用できなくなることがあります。
個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止ならび個人情報に関するお問合せ先
【個人情報相談口】 担当:心理測定事業部 個人情報保護担当 住所:〒102-0074 東京都千代田区九段南 2-3-27-あや九段ビル 3 階
TEL:03-3234-2961 FAX:03-3234-2964 E-mail:[email protected]
『個人情報の収集に関する同意のご案内』に同意します □
参加のお申し込みの際は、上記をお読みいただき、ご同意の場合に、□にチェック(レ)を入れ、お申し込みください。
勤務先
〒
TEL
所在地
FAX
領収証宛名
基礎修了年月
判定歴
受講者氏名 (ふりがな)
年齢
年
月
年
(
)
年
月
年
(
)
年
月
年
(
)
性別
ご連絡担当者名 :
判定で迷うところはどんなところですか?(例:後期初頭部の低位のみきわめが苦手 etc)
FAX:03-3234-2964
所属部署