個人情報の開示・訂正・利用停止申請書

PMS-R-008 個人情報開示訂正利用停止申請書
個人情報の開示・訂正・利用停止申請書
個人情報の開示・訂正・利用停止等
お客様の個人情報について、その内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求、その他個人情報に関す
るご質問、苦情、ご意見等は、下記のお問合せ窓口にご連絡ください。
(1)個人情報の開示請求等の方法
① お客様の個人情報について、開示・訂正・利用停止等をご希望される場合は、弊社の定める
様式の請求書(PDF:ダウンロード用)に必要事項を記入いただいた上で、本人確認に必要な
資料とともに、上記お問合せ窓口までご郵送下さい。
② 情報の漏洩防止、正確性の確保の観点から、必要な調査を行い、当該請求がご本人よりなさ
れたものであると確認できた場合に限り、ご請求内容に応じた合理的な期間内に必要な措置をと
ります。
③ ただし、以下のいずれかに該当する場合は、お客様の個人情報はお知らせできない場合がご
ざいます。
a)本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合
b)該当事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
c)法令に違反することとなる場合
④なお、手数料として1件につき 700 円をご負担いただきますので御了承下さい。(返信用切手
700 円分を同封いただきますようお願いいたします。)
個人情報管理に関する問い合わせ窓口
株式会社シーエスデー 事務管理部
〒213-0012 神奈川県川崎市高津区坂戸 3-2-1 かながわサイエンスパーク(KSP)西棟 6F
TEL 044-819-2511
受付時間 平日 9:00~18:00
-----------------------個人情報の開示・訂正・利用停止申請書-------------------------申請内容
□:開示 □:訂正 □:利用停止 □:その他
訂正、その他の場合は具体的な内容を記載願います。
申請日:
本人確認資料:
年
□:免許証
月
日
□:パスポート
住所:
氏名:
印