フオークリフト運転技能講習受講申込書【受講票】様式第1号　2705 ふ　りがな氏名受講者昭和・平成　年　月　日生年月日本籍住都・道・府・県　(県名のみご記入下さい) 地〒　- 携帯℡（　）-（　）-（　）〒　- ℡　（　）-（　）-（　）所所在地所属事業場名名　称 FAX　(　）　FAX　(　）　- FAX 連絡先 1　添付書類　・・・・・・・・自動車運転免許証(大型・中型・普通）　写 2　科目の一部免除該当者区分 ↓　添付書類等Ａ大型特殊(限定なし)自動車運転免許証　写右のいずれかに該当する方は、該当する区分　Ａ・Ｂ　にＢ ○印をして、必要な免許証写等を添付して下さい。別紙　「最大荷重1トン未満のフオークリフト運転業務経験証明書」に必要事項を記入(証明)のうえ、下記の修了証写等を添付して下さい。 ①特別教育修了証　写 ②運転した機械の特定自主検査表　写平成　年　月　日申込み事業主(代表者) 氏名（個人の場合は個人名）㊞ ※代表者は支店長・営業所長を含むものです。 (一社）七尾労働基準協会長　殿 ※欄は↓記入しないで下さい。 ※修了証番号 ※交　付　日 ※備　考 № 写真２枚貼付平成　年　月　日縦30ｍｍ横24ｍｍ縦30ｍｍ横24ｍｍ備考　1　この受講申込書を受理した場合は、この申込書に受講番号を付して、受講票として返信しますので、FAX番号は必ず記入してください。 2　この申込書はコピーによる使用が可能です。学科5月21日(木）初日の持参品実技(5月24日) 実技(5月31日) 実技(6月7日) 受付開始時刻 8:40～8:55 ①本受講票 8:00～ 8:00～ 8:00～講習時間 9:00～17:45 ②筆記用具 8:15～17:30 8:15～17:30 8:15～17:30 石田自動車石田自動車石田自動車出席確認欄出席確認欄出席確認欄場　所受講番号ワークパル七尾出席確認欄