様式１ 広報いちのせき「I-Style」広告枠売却に係る入札参加資格審査申請書 平成 一関市長 勝部 修 年 月 日 様 申請者 住所又は所在地 名称又は商号 代表者職氏名 印 （電話 FAX ） 一関市が行う平成 27 年度広報いちのせき「I-Style」広告枠売却に係る競争入札に参加する資格の 審査を申請します。 なお、この申請書の記載事項は事実と相違ないこと並びに私が地方自治法施行令（昭和 22 年政令 第 16 号）第 167 条の４に定める欠格条項に該当していないこと及び入札に当たっては公告等全て承 知の上参加し、後日これらについての不明を理由とする一切の異議、苦情を申し立てないことを誓約 します。 １ 営業実績等 ⑴ 平成 25 年１月１日から平成 26 年 12 月 31 日までの主な営業実績 契約年月 契約の相手方 件名 契約金額 ※官公庁との契約がある場合は、他に優先して記載してください。 ⑵ 営業年数 設立（創業） ⑶ 従業員数 常勤職員数 ２ 年 月 日 営業年数 年 人 営業所長等への委任（※営業所等が競争入札及び契約行為を行う場合に記載してください） 本件に係る競争入札及び契約に関する一切の権限を次の者に委任します。 受任者 所在地 営業所等名 職氏名 （電話 ３ 受任者印 ＦＡＸ ） 添付書類 ○ 商業登記簿謄本又はその写し（個人の場合は、営業証明書又はその写し）※発行後３ヶ月以内 のもの
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