後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書 （ 1 被保険者番号 被保険者氏名 住 所 新規 ／ 変更 2 3 国分寺 太郎 受付印 書き方 見本 ／ 解除 ） 4 5 6 国分寺市戸倉１－６－１ 7 電話番号 8 ０４２（３２５）０１１１ （新規依頼・変更依頼を選択された方はご記入ください。） トウキョウ ハナコ フリガナ 送付先宛名 東京 漢字 花子 〒185－0024 国分寺市泉町２－３－８ 送付先住所 電話番号 ０４２（１２３） 理 由 （具体的にご記入ください） 方 ４５６７ （例１）高齢になり本人が郵送物等の管理をできない状態のため。 特に希望がなけれ ば記入は不要です。 （例２）成年後見人に選任されたため。 適用期間 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 から 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 あて ○○ 年 ○ 月 ○日 後期高齢者医療に関する送付物の送付先について、上記のとおり変更を依頼します。 依頼者 氏 名 東京 花子 住 所 国分寺市泉町２－３－８ 電話番号０４２（１２３）４５６７ 【摘要欄】 保険証以外で了承済 依頼者証明確認 保険証含む 依頼者証明確認 登記事項証明／審判書・領収書・入所証明・送付先宛名人の住所記載のある証明・ 介護認定（ 【入力欄】 標準システム 資格以外 入力 確認 ライフＰ 資格含む すべて ）確認
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