介護保険
米子市長
被保険者証等再交付申請書
様
次のとおり申請します。
申 請 年 月 日 平成
申請者氏名
申請者住所
年
月
日
本人との関係
〒
電話番号
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
被保険者番号
被
個人番号
保 フリガナ
険
生年月日
性
別
氏名
明・大・昭
男
年
・
月
女
日
〒
者
住
所
電話番号
再交付する
証明書
１
２
３
４
５
被保険者証
負担割合証
減額認定証（負担限度額・法人減免）
受給資格証明書
資格者証
申請の理由
１
紛失・焼失
２
破損・汚損
３
その他（
）
２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入
医療保険被保険者証記号番
号
医療保険者名
受付者
㊞
確認書類
運転免許証
その他（
保険証
個人番号カード
）

介護保険被保険者証等再交付申請書 [69KB pdf]

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様式第6(第6条関係) 介護保険 被保険者証等再交付申請書 設楽町長 様

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記入見本 （PDF 114.6KB）

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