教科書申込書
平成２７年度(2015年度)　前期用
※教科書申込み期間：３月１日～４月３０日
※該当する□にチェックを入れて下さい。
□ 在留届を提出済（住所など届出内容に変更点なし）
→　この教科書申込書のみ提出してください。
在留届
提出の
有無
□ 在留届を提出済（転居など、当館に提出してある在留届の内容に変更点あり）
→　この教科書申込書と一緒に在留届の変更届を提出してください。
□ 在留届を未提出　→　この教科書申込書と一緒に在留届を提出してください。
保護者の情報
姓
名
ローマ字
保護者氏名
生年月日
（西暦）
年　月　日
保護者の滞在資格
□　査証（ビザ）
□　永住権
住所
連絡先
Home Telephone :
e-mail :
Mobile :
お子様の情報
教科書を希望するお子様のお名前
ローマ字
①
ローマ字
②
ローマ字
③
教科書受取方法
生年月日
(西暦)
お子様の滞在資格
該当学年
(2014年4月現在)
4月より補習校に
通う予定の有無
(どちらかに○を
して下さい。）
□査証（ビザ）
年　月　日 □重国籍
□グリーンカード
有・無
□査証（ビザ）
年　月　日 □重国籍
□グリーンカード
有・無
□査証（ビザ）
年　月　日 □重国籍
□グリーンカード
有・無
□　FedEx
□教科書のサイズが異なる場合、
型崩れ防止用の資材を希望する。
FedEx AC#もしくはクレジットカード＃と有効期限：
□領事班窓口にて受け取り
申請先送付先：Consulate General of Japan at Chicago
737 N. Michigan Ave. Suite 1100
Chicago, IL 60611
e-mail : [email protected]
Fax : (312)280-9568
総領事館記載欄
受付日
受付番号
在留届確認

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