災 害 見 舞 金 請 求 書 ※ 決 定 額 ※ 特 例 組合員証記号番号 災害見舞金 円 組 合 員 氏 名 公立・神奈川 所 属 コ ー ド 所 属 電 話 所 属 所 名 市町村職員番号 給料表（ ） 級 号 給 料 調整数（ ） ･ ･ ･ ある者のみ り 災 者 氏 名 請 求 災害見舞金 金 円 額 り災年月日 り 災 の 場 所 円 年 月 り災区分 日 り 災 の 原 因 市 区 町 村 長 及 び 消 防 署 長 そ の 状 況 又 は 損 害 の 程 度 警 察 署 長 の 証 上 記 の と お り 証 明 す る 明 年 月 日 証明者 職 名 氏 名 印 上記のとおり、請求します。 公立学校共済組合神奈川支部長 年 月 殿 請求者 日 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 年 月 ※印欄は記入しないでください。 日 所属所長 職 名 氏 名 印 災 害 状 況 報 告 書 被 災 組 合 員 氏 名 災 害 の 種 別 （ り 災 年 月 日 ） （平成 年 月 日） り 災 の 場 所 全部分が焼滅失 又は損害 1/2以上の焼滅失 又は損害 1/3以上の焼滅失 又は損害 住 居 家 財 災 害 状 況 （ 上記の該当する欄に○印をつけて、詳しい状況を記述してください。） １ り災経過 2 り災の程度 上記のとおり相違なく報告します。 平成 年 月 日 公立学校共済組合神奈川支部長 殿 所属所名 組合員氏名 ※ 焼失（滅失）毀損物件明細書を作成してください。 印 焼 失 （ 滅 失 ） 毀 損 物 件 明 細 書 被災をまぬがれた 物 件 数 量 価 格 計 ※ 家財の損害について記入してください。 被災を受けた物件 計 数 量 価 格 記載例 災 害 見 舞 金 請 求 書 ※ 決 定 額 ※ 特 例 組合員証記号番号 所 属 コ ー ド 所 属 所 名 公立・神奈川 ○○○○○○ 災害見舞金 円 ○○○○ 県立共済○○学校 所 属 電 話 市町村職員番号 給 料 給料表（○○）○○級 ○○号 調整数（ ） ･ ･ ･ ある者のみ 円 り 災 者 氏 名 り 災 の 場 所 り 災 の 原 因 市 区 町 村 長 消 防 署 長 又 は 警 察 署 長 の 証 明 及 び 請 求 金 額 殿 該当者のみ 円 組合員証番号がA ではじまる方のみ に記入してください。 そ の 状 況 損 害 の 程 度 上 記 の と お り 証 明 す る 年 月 ○○○-○○○-○○○○ 災害見舞金 り災年月日 上記のとおり、請求します。 公立学校共済組合神奈川支部長 平成 22 年 ○ 月 ○ 日 共済 太郎 組 合 員 氏 名 年 月 り災区分 市町村長、消防署長、 又は警察署長の証明 欄。ただし、り災証明 書が別にある場合は 職 その証明書を添付し、 名 氏 この部分については 名 日 証明者 日 印 請求者が押印します。 請求者 共済 太郎 印 公印を押印してください。 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 職 平成 22 年 ○ 月 ○ 日 所属所長 氏 ※印欄は記入しないでください。 名 名 県立共済○○学校 校長 神奈川 花子 印 記載例 災 害 状 況 報 告 書 共済 太郎 被 災 組 合 員 氏 名 火災 災 害 の 種 別 （ り 災 年 月 日 ） （平成○○年○月○日） り 災 の 場 所 自宅1階の台所及び居間 全部分が焼滅失 又は損害 災 害 状 況 1/2以上の焼滅失 又は損害 1/3以上の焼滅失 又は損害 住 居 ○ 家 財 ○ （ 上記の該当する欄に○印をつけて、詳しい状況を記述してください。） １ り災経過 夕食の天婦羅を揚げていたところ油より発火、ガスコンロ周辺か ら台所と隣接する居間に引火するなど、火災が発生してしまっ た。 2 り災の程度 台所と居間が火災で焼失してしまった。隣接する和室も消火活動 による水によりほぼ全損となってしまった。 上記のとおり相違なく報告します。 平成○○ 年 ○ 月 ○ 日 公立学校共済組合神奈川支部長 殿 所属所名 県立共済○○学校 組合員氏名 共済 太郎 ※ 焼失（滅失）毀損物件明細書を作成してください。 印 記載例 焼 失 （ 滅 失 ） 毀 損 物 件 明 細 書 被災をまぬがれた 物 件 数 量 価 格 被災を受けた物件 数 量 価 格 家財の総額（日常生活上必 要な一切の家財：有価証券 や嗜好品、その他日常に使 用しないものは含めませ ん。）をリストアップし、数量 とその価格（単価）を記入し てください。 焼失・滅失した家財（日常生 活上必要な一切の家財：有 価証券や嗜好品、その他日 常に使用しないものは含め ません。）をリストアップし、 数量とその価格（単価）を記 入してください。 総額を記入してください。 総額を記入してください。 計 ※ 家財の損害について記入してください。 計
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