163 yibrio parahaemolyticusに よ る 心 原 性 シ ョ ッ ク の1例 奈良県救命救急センター 辻本 正之 北 岡 健 中 上 由美 子 笹岡 保典 松本 宗明 鎌 田喜太 郎 森本 淳詞 奈 良県立奈 良病院中央検査部 吉 村 豊 中 山 章 文 大阪大学微生物病研究所細菌血清部門 本 田 武 司 奈良県立医科大学第2内 科学教室 三笠 桂一 澤木 政好 (平成5年6月7日 成 田 亘啓 受付) (平成5年10月6日 受理) Key words; Vibrio tarahaemolyticus, cardiogenic 序 文 し て 発 見 さ れ,現 direct 魚 を 食 べ,翌19日 弱briopmahaemo砂ticusを 起 因 菌 とす る 腸 炎 ビ ブ リオ 食 中 毒 は,1950年 thermostable hemolysin, shock 出 現 し た.同 午 前 中 よ り腹 痛,水 に シ ラ ス中 毒 を契 機 と 受 診 し,食 中 毒 の 診 断 に て 入 院 と な っ た が,チ 在 わ が 国 で は細 菌 性 食 中 毒 の 起 ノ ー ゼ,輸 液 に反 応 しな い 血 圧 低 下 が 出現 した た め 気 管 内 挿 管 さ れ,9月20日 因 菌 と し て 最 も 多 くを 占 め る. ま たV.panhaemolitycusの 産 生 す る耐 熱 性 溶 午 前0時30分 我 々 は 今 回,V.parahaemlyticus腸 同 時 に 食 事 を 摂 取 し た 家 族3名 現 症:意 炎にお いて 耐 熱 性 溶 血 毒 で あ るThermostableDirect Hemolysin(TDH)お し,胸 よ びTDHRelated Hemolysin(TRH)に 対 す る抗 体 の上 昇 を 認 め た 部 異 常 な し,腹 入 院 時 検 査 所 見(Table 1):WBC10,800/μl, て 報 告 す る. 93,000/μl,TP6.29/dl,ALB 性. l,LDH 痛. Na 既 往 歴:特 記 す べ き こ とな し。 家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:92年9月18日,夕 別刷 請 求 先:(〒634)奈 3.5g/dl, mg/dl,Cre2.5mg/dl,GOT 例 146IU/ CPK 130IU/l, 4.3mEq/l,Cl 109mEq/l,CRP 28.6mg/dl. 検 尿:蛋 食 に 家 族 と と も に生 辻本 便:水 様,潜 白,潜 血,ケ 血(廾),胸 度 の う っ血 像.CTR45%.心 良県 橿 原 市 四条 町840 奈 良県 立 医科 大 学 第2内 科 BUN20.0 88IU/l,GPT 9261U/l,AMY780IU/1, 138mEq/l,K 球結 膜黄染 な 部 平 坦,軟. RBC381/μl,Hb12.0g/dl,Ht35.2%,Plt 症 圧60/mmHg,触. 瞼 結 膜 貧 血 な し,眼 救 命 症 例 を経 験 した の で 若 干 の文 献 的 考 察 を加 え 平 成6年1月20日 に は軽 度 の 消 化 識 レ ベ ル はJCS3,血 体 温37.2℃,眼 痢,腹 当 セン 器 症 状 が 出 現 し た の み で あ っ た. れ て い る1)∼3). 主 訴:下 ア タ ー 搬 入 と な っ た. 血 毒 に よ る心 原 性 シ ョ ック に よ る死 亡 例 が 報 告 さ 患 者:53歳,女 様性下 痢が 日夜 間 に 症 状 が 悪 化 した た め近 医 を 正之 第1度 房 室 ブ ロ ッ ク,広 トン,ビ 部X線 リル ビ ン 陰 性. 写 真:両 側 肺野軽 電 図 所 見:洞 範 囲 誘 導 に てST-T変 調 律, 化 164 辻本 正之 他 Table 1 Examination on admission Table 2 cultured Profile from haemolyticus(血 清 型01;K56)(Table2) Thermo-stable Feces occult of Vibrio parahaemolyticus feces on admission Direct 神 奈 川 県 現 象 陽 性.血 blood; positive culture; Vibrio CD test; negative thermostable (TDH)産 生. 性,血 清 中エ ン 院 直 後 のCVPは8cmH2Oと 正 ド トキ シ ン 3.2ng/dl. parahaemolyticus 入 院 後 経 過:入 direct hemolysin; Hemolysin 液 培 養:陰 positive 常 範 囲 内 で,す で に 十 分 に 輸 液 が 行 わ れ て お り, Urine protein; occult 諸 検 査 よ り 脱 水 が 否 定 的 な こ と か ら,心 negative blood; 原 性 シ ョ ッ ク も し くは 敗 血 症 に よ る シ ョ ッ ク と考 え, negative カ テ コ ラ ミ ン 製 剤,Cefotiam,Ciprofloxacinを 用 し つ つ 呼 吸 循 環 状 態 の 管 理 を 行 っ た.入 (Fig.1). 細-菌 学 的 所 見:便 培 養 検 査:yibrio Fig. 1 para- Electrocardiogram 使 院時に 採 取 し た 便 よ りV.parahaemolyticusお よ び TDHを 者は on admission 検 出,本 菌 に よ る 腸 炎 と診 断 し た.患 and recovery I V1 I V1 II V2 II V2 III V3 III V3 aVR V4 aVL aVF aVR V4 V5 aVL V5 V6 aVF V6 stage 感 染 症 学雑 誌 第68巻 第1号 V.parahaemolyticusに Fig. 2 Clinical course after 第7病 admission CPFX; Ciprofloxacin CTM; Cefotiam 165 よ る 心 原 性 シ ョ ッ ク 日に 人 工 呼 吸 器 離 脱,集 経 過 中,TDH,TRHに DOA; Dopamin Nad: Nor-Adrenalin 中 治 療 室 退 室,第 28病 日に 退 院,外 来 経 過 観 察 と な った(Fig.2). 対 す るモ ノク ローナル 抗 体 に よ るELISA法 を 用 い てThermostable Direct Hemolysin(TDH)お Hemolysin(TRH)に よびTDH Related 対 す る抗 体 を検 索 した と こ ろ高 値 を 認 め 本 菌 に よ る心 原 性 シ ョ ッ ク と診 断 し た5)9). IgMク ラ ス の 抗 体 価 は 初 回 に 検 索 した 第7病 日か ら経 時 的 に低 下 を 認 め た.IgGお よびIgAク ラス の 抗 体 価 は第14病 日に最 高 値 を示 し,以 後 低 下 し,第180病 日の 血 清 で は 正 常 人 コ ン トロー ル血 清 の レベ ル に低 下 した(Fig.3). 回復 期 に行 った 心 電 図検 査 で は,病 初 期 に認 め られ た 異 常 は消 失 し て お り(Fig.1),・ マス タ ー二 段 階 負 荷 後 の心 電 図検 査 で も,ST-T異 常 は認 め られ な か った. 患 者 は 軽 快 退 院 とな り,現 在 外 来 で 経 過 観 察 中 で あ る. 考 察 本 症 例 はV.parahaemolyticusの Fig. 3 Anti-TDH after admission and anti-TRH (data from antibody ELISA) titer TDH,TRHに た1例 産 生 す る よ る心 原 性 シ ョ ッ クか ら救 命 し得 と考 え られ る. 腸 炎 ビ ブ リオ食 中 毒 は1950年 に最 初 に報 告 され て 以 来,現 在 で は 本 邦 の 細 菌 性 食 中 毒 中,最 も高 頻 度 に認 め られ て い る.多 くは 生 の 魚 介 類 を 介 し, 夏 期 に多 発 す る.そ の 主 症 状 は,下 痢,腹 痛,嘔 吐 と い っ た 胃腸 炎 症 状 で あ り,通 常 発 熱 を伴 う. 水 様 性 下 痢 に よ る脱 水 お よ び腹 腔 内 血 管 床 へ の 血 液 移 動 に よ る シ ョ ッ ク も認 め られ て い る3). し か し本 田 らは腸 炎 ビブ リオ に は,胃 腸 炎 症 状 や 脱 水 を認 め な い シ ョ ック死 亡 例 が 存 在 す る こ と に 注 目 し,そ の 原 因 と し てV.parahaemlyticus が 産 生 す る 耐 熱 性 溶 血 毒 で あ るTDHお TRHの よび 心 毒 性 に よ る心 原 性 シ ョ ック を 指 摘 し て い る4)5).本 来V.parahaemolyticusに は組 織 侵 入 性 は な い が,耐 熱 性 溶 血 毒 は 腸 管 上 皮 細 胞 を破 壊, 血 液 中 に 侵 入 し,心 毒 性 を生 じ る も の と考 え られ て い る3). 腸 炎 ビブ リオ感 染 症 の潜 伏 期 は10∼18時 間 とい わ れ るが 個 人 差 が あ り,潜 伏 期 の短 い 症 例 ほ ど重 辻本 正之 他 166 文 篤 な 症 状 を 呈 す る傾 向 が あ る とい わ れ る8).本 症 例 で は 症 状 の重 篤 性 か ら考 えて,大 量 の 菌 摂 取 が 1) 下 津 井 宏 之, 献 板 垣 哲 郎, 石 田 尚 志, 池田 博: 腸 炎 ビ ブ リ オ 感 染 症 に よ り 急 性 シ ョ ッ ク 死 し た1 あ り先 に 述 べ た機 序 に よ り耐 熱 性 溶 血 毒 の 侵 入 を 生 じた 可 能 性 を 否 定 で きな い. ま た 本 田 ら はV.pmahaemolyticus感 は,病 期 に血 清 中 の 抗TDH,TRH抗 と,心 電 図 上,P波 変 化,ST-T変 例. 体 価 の上 昇 化 を認 め,ラ 3) 伊 藤 敦 子, 化 が出 4) ラ ス お よ びIgAク 性 に つ い て. 5) 体価 の急 性期 の一 過 性 の 上 昇 と,特 に抗TDH抗 体 価 に 関 して は 回 復 期 に お け る経 時 的 な低 下 を 確 認 で きた が,過 6) 血 毒 に対 す る抗 体 価 が 高 値 に 認 め られ た こ とが 報 告 さ れ て お り2),抗TDHお 定 はV.parahaemolyticus感 よ び抗TRH抗 体値測 染 症 において重 症度 の 評 価 に 意 義 が あ る と考 え られ るが,本 症 例 の如 き救 命 症 例 の報 告 が 極 め て稀 で あ るた め,今 後 さ らに症 例 を 重 ね て 検 討 が必 要 と思 わ れ る. な お 「V.parahaemolitycusに よ る敗 血 症 の 症 例 が 極 め て 稀 な が ら報 告 さ れ て い る が6)7),本症 例 で 7) ン ド トキ シ ン低 値 よ り,否 定 開 発 と 応 用. 感 染 症 誌, 睨 語 星, よ びVp-TRH毒 誌, 63: 1110, 腸 Vp-TRH 64: 余 767. 明 順, 773, 1990. 三 輪 谷 俊 夫: モ 林 繁 和, 西山 素 検 出 法 の 開 発. 感 染 症 1989. 中 村 常 哉, 栗 田 恭 充, 加 納 潤 一, 腸 炎 ビ ブ リオ に よ る敗 血 症 の1剖 78: 秦, 949. 他: 吉井 検 例. 日 952, 1989. 敗 血 症 患 者 血 液 よ り検 出 し た 腸 炎 ビ ブ リナ に つ い て. 臨 床 病 理, 31: 440, 1983. 8) Honda, T., Goshima, K., Takeda, Y., Sugio, Y. & Miwatani,T.: Demonstration of the cardiotoxicity of thermostable direct hemolysin (lethal toxin) produced by Vibrio parahaemolyticus. Infection Immunity, 13: 163-171, 1976. 9) Honda, T. Yoh, M., Kongmuang, U. & Miwatani, T.: Enzyme-linked immunosorbent assay for detection of thermostable direct hemolysin of Vibrio parahaemolyticus. J. Clin. Microbiol., 22: 384-386, 1981. 10) は血 液 培 養 陰 性,エ 三 輪 谷 俊 夫: 素 に対 す る モ ノク ロナ ー TDHお 内 会 誌, 報 告 を 認 め な いた め,興 味 深 い 症 例 と考 え られ た. また 心 電 図 変 化 の 著 し か っ た 症 例 で は耐 熱 性 溶 本 田 武 司, 才 司: 去に 抗 体 価 を 本 症 例 の如 く経 時 的 に 測 定 し得 た 症 例 の 語 星, 230 ノ ク ロ ナ ー ル 抗 体 を 用 い た 腸 炎 ビ ブ リ オ のVp- ラス抗 体 価 及 び抗TRH抗 睨 細 菌 30: 産 生 性 神 奈 川 現 象 陰 性 菌 が ヒ ト病 原 菌 で あ る可 能 に後 者 に 関 し て は 回 復 期 の負 荷 試 本 症 例 で はIgGク TDH抗 本 田 俊 一, 川 村 貞 夫: 東 邦 医 学 会 誌, ル 抗 体 を 用 い たELISAの 房 室 ブ ロ ック お よ び広 範 囲 誘 導 で のST-T 験 で 冠 動 脈 疾 患 の関 与 は 否 定 的 で あ った. 本 田 武 司, 伊 藤 金 治, 検 例. 炎 ビ ブ リ オVp-TRH毒 現 す る こ とを 報 告 して い る8).本 例 で は 急 性 期 に 変 化 を 認 め,特 1983. 伊 藤 順 通, 性 食 中 毒 の6剖 -234 , 1983. ッ 11: 113, 1984. 腸 炎 ビ ブ リオ と シ ョ ッ ク. 臨 床 と細 菌, 10: 290-300, 染症で トモ デ ル で は さ ら に房 室 ブ ロ ック,QRS変 第1度 臨 床 と細 菌, 2) 本 田 武 司: 坂 崎 利 一: 83, 食 中 毒. 中 央 法 規 出 版, 腸 炎 ビ ブ リオ (仲 西 寿 男), p. 1981. 的 と考 え られ た. 感 染 症 学雑 誌 第68巻 第1号 V.parahaemolyticusに A Case of Cardiogenic よ る 心 原 性 シ ョ ッ ク Shock Caused 167 by Vibrio parahaemolyticus Masayuki TSUJIMOTO, Takeshi KITAOKA, Yumiko NAKAUE, Atsushi MORIMOTO, Yasunori SASAOKA, Muneaki Nara Prefectural Yutaka Department MATSUMOTO Critical YOSHIMURA of Clinical Laboratory & Akifumi for Bacteriology, Takeshi Department of Bacteriology and Serology, Keiichi MIKASA, Second Department of Internal & Kitarou KAMADA Center NAKAYAMA Prefectural Nara Hospital HONDA Research Masayoshi Medical Institute for Microbial Disease, SAWAKI & Nobuhiro NARITA Medicine, Nara Medical Osaka University University A case of a 53 year old healthy female complaining of diarrhea and abdominal pain after taking raw fish is presented. She immediately went into shock and unconsciousness. Central venous pressure was 8 cmH2O and her ECG showed a first-degree AV block and ST-T changes in almost all leads. After mechanical ventilation and administration of dopamin, dobtamin, cefotiam, ciprofloxacin, she became alert and recovered from her critical condition. V.parahaemolyticus which produces thermostable direct hemolysin (TDH) was cultured from the feces on admission. Kanagawa phenomenon was positive. Arterial blood culture was negative and the titer of serum endotoxin was low. The diagnosis of cardiogenic shock due to exotoxin produced by V.parahaemolyticus was made. Serological examination by ELISA showed elevation of IgG class antibody against TDH and TRH (TDH related hemolysin). And antibody against TDH was normalized after 180 days. By review of literature, there are some case reports of cardiogenic shock complicated with V. parahaemolyticus infection, but few showed elevation of antibody against TDH and TRH in the serum of the survived patient. 平 成6年1月20日
© Copyright 2024 ExpyDoc
