請求書(様式第6号)

別記様式第6号(第 12 条関係)
年
邑楽町長
月
日
宛て
団体名
代表者
住
所
電
話
㊞
邑楽町協働のまちづくり事業補助金請求書
年
月
日付け、邑企発第
号で補助金交付決定通知のあった邑楽町協働
のまちづくり事業補助金について、邑楽町協働のまちづくり事業補助金交付要綱第 12 条の
規定により、下記のとおり支払いされるよう請求します。
記
1
補助金の交付決定額
金
円
2
概算払(請求・既交付)額 金
円
3
今回請求額
円
4
振 込 先
金
金融機関名
支店名
フリガナ
口座名義
口座番号
※概算払限度8割
( 普通 ・ 当座 )