別記様式第６号（第 12 条関係）
年
邑楽町長
月
日
宛て
団体名
代表者
住
所
電
話
㊞
邑楽町協働のまちづくり事業補助金請求書
年
月
日付け、邑企発第
号で補助金交付決定通知のあった邑楽町協働
のまちづくり事業補助金について、邑楽町協働のまちづくり事業補助金交付要綱第 12 条の
規定により、下記のとおり支払いされるよう請求します。
記
１
補助金の交付決定額
金
円
２
概算払（請求・既交付）額 金
円
３
今回請求額
円
４
振 込 先
金
金融機関名
支店名
フリガナ
口座名義
口座番号
※概算払限度８割
（ 普通 ・ 当座 ）