【記載例】
様式第 5 号（第 10 条関係）
住宅リフォーム助成事業実績報告書
平成２７年 ７月１０日
三種町長 三 浦 正 隆
様
補助対象者 住所
三種町鵜川字岩谷子８
交付決定又は変更交付決定
氏名
の年月日及び番号を記載。
連絡先 85-2111
平成２７年
４月 ９日付け指令三種建第
三 種 太 郎
㊞
１ 号に基づく補助金の交付決定の通知を受けた
住宅リフォーム助成事業が完了したので、三種町住宅リフォーム助成事業補助金交付要綱第１０
条の規定により、関係書類を添えて報告します。
補助金の交付決定額
７５，０００円
リフォーム工事物件
所在地
三種町鵜川字岩谷子８
所有者
三 種 太 郎
建築年月
昭和５０年８月
リフォーム工事の目的
修繕工事
リフォーム工事の内容
屋根葺き替え、外壁修繕
リフォーム工事金額
施工業者
着手日及び完了日
１，５００，０００円（消費税を含む）
住所
三種町豊岡金田字森沢１
事業所名（代表者）有限会社 豊岡金田建設
着手
平成 27 年 4 月 10 日
あきた安全安心住まい
推進事業関係補助金
交付
添付書類
（１）リフォーム工事領収書の写し
（２）リフォーム工事施工中及び完了後の現場写真
（３）検査済証（建築確認申請対象工事に限る）
（４）その他町長が必要と認める書類
備考
完了
・
非該当
平成 27 年 6 月 30 日

様式第 5 号（第 10 条関係） 住宅リフォーム助成事業実績報告

【記載例】

窓口担当者届出書

様式第 3 号（第 9 条関係） 住宅リフォーム助成事業変更（廃止

リフォーム計画書(様式第2号)

様式第 7 号（第 12 条関係） 住宅リフォーム助成事業補助金

平成27年度 発 注 工 事 予 定 表（仙台支所）

様式第2号(第5条関係) 年 月 日 (宛先) 御宿町長 (申請者) 住 所 氏 名

体育協会指定大会補助事業申請書 平成 年 月 日 柏崎市体育協会 様

請求書（様式第6号）

ジュニア強化補助事業申請書 平成 年 月 日 柏崎市体育協会 様 申請者

下水道接続促進補助事業実績報告書(PDF 73KB)

小諸市定住促進住宅取得費等補助金実績報告書

第4号様式（第8条関係） 平成 年 月 日 萩市長 あて 申請者 住 所 氏 名

（様式第3号・記入例）PDFファイル

年 月 日 （あて先） 大 月 市 長 様 住 所 氏 名 印 電話番号 -

水回りリフォーム・修繕工事